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1、1,病历书写基本规范,2,病历的功能,1. 诊治疾病的原始记录 2. 医学科研与教育的基础资料 3. 支付凭证 4. 真实反映医院的服务质量和医疗质量 5. 法律的可靠证据,3,医疗机构病历管理规定规定的复印范围,门（急）诊病历和住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。,4,病历书写基本规范,5,病历书写基本规范基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务
2、人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,6,病历书写基本规范基本要求,第四条 住院病历可用蓝黑墨水、碳素墨水书写 需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔书写 计算机打印的病历应当符合病历保存的要求,7,病历书写基本规范基本要求,第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。药品名称应当使用规范的中文名称书写（旧：药名一律用中文、英文或拉丁文书写，不能用代替性符号或缩写，一种药名不能中英文混写），没有中文名称
3、的可以使用规范的英文名称书写；度量衡单位一用中华人民共和国法定计量单位，如m（米）、cm（厘米）、mm（毫米）、l（升）、ml（毫升）、 kg（千克）、g（克）、mg（毫克）、ug（微克）。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,8,病历书写基本规范基本要求,第七条 书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上（不得划），保留原记录清晰可辩，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,9,病历书写基本规范基本要求,第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人
4、员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。,10,病历书写基本规范基本要求,修改时一律用红笔并在最后注明修改日期，签署全名，并保持原记录清楚、可辩。（将每段修改完后于段末签名一个）具体要求如下： 实习医师书写的完整病历，经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字（旧：每页修改3处以上的要实习医生重抄后再签名）（如仅供教学资料使用，可以不归档保存）。 主治医师应及时审阅住院医师书写的各项记录（旧：每页修改5处以上或字迹潦草不可认的应
5、令其重抄后才签名）。 正、副主任医师要经常督促检查病案质量，并对自己的有关记录亲自修改并签名。,11,病历书写基本规范基本要求,入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院（死亡）小结、死亡病倒讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录，各项记录必须有完整日期，按“年、月、日”方式书写，急诊、抢救要写时间，如2010年12月29日下午3时25分写成2010-12-29 15：30。,12,病历书写基本规范基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患
6、者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员(应当由其近亲属签字，没有近亲属的由其关系人签字)签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,13,病历书写基本规范基本要求,因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,14,不具备完全民事行为能力人 不满十八岁的未成年人 不能辨认或不能完全辨认自己行为的精神病人 我国民法通则规定的监护人有以
7、下三种情况： （1）被监护人的近亲属，包括父母、成年子女、配偶、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。 （2）关系密切的其他亲属和朋友。这些人虽然与近亲属不同，没有必须担任监护人的法律上的义务，但是，有些是自愿承担监护责任的，经所在单位或者居委会、村委会同意，可以担任监护人。 （3）如果没有上述监护人，则由社会和国家负责，由所在单位或者居委会、村委会或者民政部门担任监护人。,15,病历书写基本规范基本要求,第十一条 诊断名称应确切、分清主次、顺序排列，主要疾病列于最前，并发症列于主要疾病之后，伴随疾病排列最后。 对病史清楚、体征明确或已做过检查、诊断依据充分，可直接写“诊断”，不能明确
8、的可写“初步诊断”，记录在入院记录的右下方，如经过多方检查，诊断有误可用“修正诊断”或“最后诊断”等，它们是出院时的结论性诊断，内容应与出院小结和住院病历首页相同。对待查的病例应列出可能性较大的诊断,16,病历书写基本规范基本要求,第十二条各种记录结束时应签全名并清楚易认。 第十三条 凡药物过敏者应在病历的既往史中注明药物的名称。（不用红色） 第十四条 入院不足24小时出院的病人（包括死亡者）不能随意取消住院号，但可不书写入院记录，而应详细书写24小时入出院（死亡）记录。病人未办入院手续在送病房中或病房、手术室死亡，接诊或参加抢救的医务人员应参照上述要求在门诊或急诊病历上书写记录，病人按门诊急
9、诊死亡统计。,17,病历书写基本规范基本要求,第十五条病重（病危）患者护理记录和手术记录按有关要求书写。 第十六条各种专项记录（如手术、手术安全核查记录、手术清点、有创操作、麻醉及各种影像检查等）均应按各专业要求书写。 第十七条 辅助检查报告以检查类别、检查日期顺序排列整齐。,18,病历书写基本规范基本要求,第十八条 各种表格内容应项认真填写，每张记录纸均应完整填写楣栏如病人姓名、住院号、科别、床号、页码。 第十九条 各医院病历应有统一规格，病历纸规格大小，以国家档案管理规定和要求为准。,19,病历书写基本规范基本要求,第二十条 打印病历是指应用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如Word文档
10、、WPS文档等）。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 第二十一条 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 第二十二条 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,20,病历书写基本规范,门（急）诊病历书写内容及要求 一 门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 二 门（急）诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、监护人、住址、药物过敏史等项目。
11、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等项目。,21,病历书写基本规范,门（急）诊病历书写内容及要求 三 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。记录要求简明扼要、重点突出、文字简炼、字迹清楚。主诊医师要严格执行疫情报告制度，发现法定传染病除在病历上注明外，必须按规定报告，药物过敏史必须填写在病历封面。,22,门（急）诊病历书写内容及要求,四、门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。,23,（一）
12、初诊病历记录书写内容及要求,1、封面：一般项目（患者姓名、性别、出生年月或年龄、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址和药物过敏史）。 2、内容： （1）就诊日期：年、月、日。 （2）主诉：主要症状（或体征）及持续的时间。,24,（一）初诊病历记录书写内容及要求,（4）病史：本次疾病的起病日期和主要症状，简要发病经过和就诊前诊治情况及与本次疾病有关的既往史。 （5）体检： 一般情况：一般患者根据病情需要重点选择T、P、R、BP的测量。 阳性体征及有助于本病鉴别诊断的阴性体征。 辅助检查结果。,25,（一）初诊病历记录书写内容及要求,（6）诊断：诊断或初步诊断。 （7）处理意见： 应记录使用的药品
13、名称及使用方法。 记录实验室检查和辅助检查项目。,26,（一）初诊病历记录书写内容及要求,特殊治疗、手术及操作、转科、转院时间。 （8）签名：经治医师签全名。 （9）门诊手术记录按照病程记录中手术记录要求书写。,27,（二）复诊病历记录内容及要求：,复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、 科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 1、日期：年、月、日，急诊注明时分。 2、上次诊治后的病情变化和治疗反应。（避免写“病情同前”） 3、体检：重点记录原来阳性体征的变化和新发现阳性体征。 4、补充的实验室或其他特殊检查。,28,（二）复诊病历记录内容及要求：,5
14、、诊断：对上次已确诊的患者，如无变更，可不再写诊断；否则要再次明确诊或写修正诊断。 6、处理、签名与初诊病历书写要求相同。,29,第三章 住院病历,第一节 住院病历书写内容及要求,30,病历书写基本规范,第三章 第一节住院病历书写内容及要求 一、 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或/和特殊治疗同意书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。 以下带号的必须有主治医师或以上医师签名！或科主任签名！,31,病历书写基本规范,住院病历书写内容及要求 二、住院病案首页书写要求及内容。（见第四章） 三、入院记录是
15、指患者入院后，由经治医师通过问诊、体格检查、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析的记录。入院记录还包括再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。 入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成。,32,住院病历书写内容及要求入院记录 四、入院记录的要求及内容 （10大项） （一）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。(住址或单位、联系人),33,住院病历书写内容及要求入院记录 （二）主诉是指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。 （卫：主诉应围绕主要疾病描述，文字力求简明扼要，具有高度概括
16、性，一般不超过20个字；主诉一般用症状学名词，不能用诊断或检查、检验结果代替症状。但随着医疗保健事业的发展，有的患者在健康检查中检出了异常，而此时患者确无临床症状时，也可将异常结果作为主诉。主诉多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，但一般不超过3个。在描述时间时，要尽量明确，避免用“数天”这种含糊不清的概念。）,34,住院病历书写内容及要入院记录 （三）现病史：是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序写，其主要内容包括：起病诱因、发病情况、 主要症状特点及其发展发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 1.发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。,35,2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 3.伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
