胰岛素的合理使用课件

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1、胰岛素的合理使用,杨俊丽,胰岛素的发现,飞速发展着的胰岛素技术,猪 /牛物胰岛素,1921年,速效胰岛素类似物,基础胰岛素类似物,预混胰岛素类似物,1990s,基因合成人胰岛素,1980s,动物胰岛素,人胰岛素,胰岛素类似物,1代胰岛素,2代胰岛素,3代胰岛素,时间,胰岛素的结构,胰岛素是由51个氨基酸组成的双链多肽，A链：21氨基酸；B链：30氨基酸 猪胰岛素与人胰岛素区别是B链的1个氨基酸不同，牛胰岛素与人胰岛素区别是A链2个氨基酸和B链1个氨基酸 普通胰岛素皮下注射后组合成六聚体结构， 六聚体必须先分解为二聚体,然后再分解为单体,才能通过毛细血管吸收。 精蛋白、锌的添加和胰岛素类似物改变

2、胰岛素中的氨基酸以达到速效或长效目的的前提,Asp,胰岛素的结构,门冬胰岛素是将人胰岛素B链28 位的脯氨酸由天门冬氨酸代替； 赖脯胰岛素是将人胰岛素的B链28位和29 位的脯氨酸和赖氨酸的顺序转换； 甘精胰岛素是将人胰岛素A链21 位的门冬酰胺用甘氨酸代替,B链30位苏氨酸后再加两个精氨酸； 地特胰岛素是去除了人胰岛素B链30位的氨基酸并在B链29 位连接14-脂肪酸链；,胰岛素的生理作用,胰岛素是一种促进合成代谢的激素 促进 葡萄糖氧化，葡萄糖代谢，降低血糖 氨基酸、脂肪酸进入细胞 肝和肌糖原合成、脂肪合成、蛋白质合成 抑制 糖原分解 糖异生 脂肪或蛋白质分解 酮体产生,胰岛素的代谢与分解

3、,易被胃肠道消化酶破坏，故不宜口服给药； 结合 胰岛素不与血浆蛋白结合，但同胰岛素抗体结合，这种结合使血浆胰岛素的作用时间延长 清除 主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:1,胰岛素分类,动物胰岛素,胰岛素注射液 结构:自猪胰腺提取而来，分子中仅有一个氨基酸与人胰岛素不同,动物胰岛素,优点： 价格便宜 缺点： 免疫原性；过敏反应；高血糖、低血糖； 注射部位脂肪萎缩或增生；水肿,人胰岛素,诺和灵R、诺和灵N、诺和灵30R、诺和灵50R,人胰岛素,优点： 解决了动物胰岛素免疫原性问题，胰岛素过敏和抗体产生大大减少 人

4、胰岛素的局限： 不能模拟生理性胰岛素分泌模式；人胰岛素需要餐前30分钟注射， 患者依从性差；低血糖风险高,胰岛素类似物,门冬胰岛素、赖普胰岛素、甘精胰岛素、地特胰岛素,优点： 吸收更快、达峰效应早，可于餐前或餐后立即注射,胰岛素类似物,常用胰岛素制剂和作用特点,中国2型糖尿病防治指南(2010年版),各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,常规人胰岛素,诺和锐 (门冬胰岛素）,达峰时间: 90150 分钟,达峰时间: 4060 分钟,毛细血管壁,皮下组织,1.低血糖反应 2.体重增加 3.过敏反应：注射部位瘙痒、红肿，

5、少数有荨麻疹、血管神经性水肿，偶可引起过敏性休克。 4.胰岛素性水肿：与胰岛素促进肾小管回吸收钠有关，有的为暂时性 5.局部反应：注射部位出现红肿、硬结、皮下脂肪萎缩等。,胰岛素治疗的不良反应,低血糖,出现低血糖的主要原因有： 胰岛素的用量过大或混合胰岛素的比例不当； 注射后未按时进餐或进食量减少； 活动量增加； 肝、肾功能不全，胰岛索代谢减慢； 饮酒； 添加的口服降糖药物剂量不当； 脆性DM。,体重增加,体重增加发生率居第2 位， 尤系腹部脂肪增厚，机制尚未明了，可能与胰岛素促进脂肪代谢转运异常有关 针对胰岛素所致体重增加需采取有效的干预措施，包括改变患者的生活方式，鼓励适量康复运动和饮食控

6、制；联合使用糖苷酶抑制药或双胍类药物，甚至对体质指数(MBI)40Kg/m2者行减肥手术等。,胰岛素过敏,过敏的原因： 异体蛋白、杂质、辅料（鱼精蛋白、锌等） 胰岛素过敏的治疗： 更换胰岛素：动物胰岛素人胰岛素胰岛素类似物 脱敏治疗 胰岛素泵,胰岛素注射装置,胰岛素注射方式,皮下注射：所有胰岛素均可 静脉滴注：短效胰岛素（常规胰岛素） 可用于胰岛素泵的胰岛素：短效人胰岛素和人胰岛素类似物,注射部位,不同注射部位吸收胰岛素速度快慢不一，腹部最高，其次依次为上臂、大腿和臀部。 定期轮换注射部位 每周左右轮换注射部位（例如：大腿注射可以1周打左边，1周打右边）。每次注射点应与上次注射点至少相距1cm

7、。避免在1个月内重复使用同一注射点。,胰岛素的保存,未开启的胰岛素应保存在2-8冰箱冷藏里，不可冷冻 已开启的胰岛素，可在室温下保存4周，不宜放入冷藏中。,特殊人群,儿童可使用胰岛素： 人胰岛素、门冬胰岛素、赖普胰岛素（12岁以下不推荐）、地特胰岛素（6岁以下不推荐） 妊娠期可使用胰岛素： 人胰岛素、胰岛素类似物（短效）,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染、外伤、手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能异常 妊娠期糖尿病（妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠）,1型糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素的起始治疗方案,由于胰岛素分泌绝对不足，1型糖

8、尿病患者需终生胰岛素替代治疗以维持生命。 推荐所有的1型患者采用强化胰岛素治疗方案。,胰岛素的强化治疗方案,一般三餐前用短效胰岛素或胰岛素类似物，睡前用中效或长效胰岛素或其类似物。 3-4次餐前给药占日总剂量50-70%，睡前占日总剂量的30-50%。按照三餐1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配。,中国1型糖尿病诊治指南（2012版）,餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时 间,基础胰岛素,早餐,生理性的胰岛素分泌,基础胰岛素,餐时 胰岛素,餐时 胰岛素,餐时 胰

9、岛素,基础胰岛素控制夜间和空腹血糖 进餐时予以餐时胰岛素模拟细胞的餐时胰岛素分泌,餐时+基础胰岛素,胰岛素的强化治疗方案,适用范围：“餐时+基础胰岛素”方案控制不佳的T1DM，尤其是血糖波动大，反复发生酮症酸中毒，频繁的严重低血糖和/或低血糖昏迷及“黎明现象”明显的患者 剂型：短效胰岛素或速效人胰岛素类似物 剂量：一般剂量为0.40.5 IU/kg/d 按全天总量的40%60%设定基础量，剩余胰岛素可按1/3，1/3，1/3或者1/5，2/5，2/5分配至三餐前注射,中国1型糖尿病诊治指南（2012版）,胰岛素泵： 模拟生理性胰岛素分泌模式,胰岛素的非强化治疗方案,处于蜜月期、或不能坚持强化胰

10、岛素治疗方案的患者可短期使用预混胰岛素治疗 早晨胰岛素约占日用量的2/3，晚上约1/3,中国1型糖尿病诊治指南（2012版）,每天2次预混胰岛素,一种胰岛素可同时提供基础和餐时胰岛素,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,生理胰岛素分泌,预混胰岛素药代模拟曲线,短效/速效成分 中效成分,早餐,午餐,晚餐,胰岛素的非强化治疗方案,不推荐T1DM患者使用一天一次的胰岛素注射方案 仅少数蜜月期患者短期内使用,中国1型糖尿病诊治指南（2012版）,胰岛素的使用剂量,总量通常0.5IU/Kg/d 青春期前儿童

11、通常需要0.7-1.0IU/Kg/d 青春期需求可能使胰岛素量大幅上升，超过1.0 IU/Kg/d，甚至高达2.0 IU/Kg/d,中国1型糖尿病诊治指南（2012版）,胰岛素剂量的调整,原则：根据血糖监测结果进行个体化的调整 儿童/青春期：空腹血糖58 mmol/L，HbA1c 7.5%成人：空腹血糖3.97.2 mmol/L，HbA1c 7.0% 当初始胰岛素治疗，血糖剧烈波动，频繁发生低血糖，应激状态（如创伤、精神打击等），月经前后，妊娠期，治疗方案变动，饮食和运动等生活方式发生改变时，应注意及时调整胰岛素剂量,中国1型糖尿病诊治指南（2012版）,2型糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素的起始治

12、疗方案,根据患者的具体情况，可选用基础胰岛素或预混胰岛素起始胰岛素治疗,起始治疗中基础胰岛素的使用,基础胰岛素包括中效人胰岛素和长效胰岛素类似物。 当仅使用基础胰岛素治疗时，不必停用胰岛素促分泌剂。 继续口服降糖药治疗，联合基础胰岛素睡前注射。 起始剂量为0.2U/(kgd)。,基础胰岛素+口服药治疗方案,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖 口服降糖药控制餐后血糖,4:00,25,50,75,16:00,20:00,24:00,4:00,午餐,晚餐,胰岛素水平 U/ml,8:00,12:00,8:00,时间,基础胰岛素,口服药,口服药,口服药,早餐,起始治疗中基础胰岛素的

13、使用,根据空腹血糖 (3.97.2 mmol/L)水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，每次调整14U直至达标。 2013年指南提出，空腹血糖目标改为4.4 7.0 mmol/L ，根据循证医学研究显示，血糖控制过于严格会增加低血糖几率，低血糖危害远远大于高血糖。 如3个月后空腹血糖控制理想但HbA1c (7.0%)不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案。,起始治疗中预混胰岛素的使用,包括预混人胰岛素和预混胰岛素类似物。 根据患者的血糖水平，可选择每日12次的注射方案。当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂。,起始治疗中预混胰岛素的使用,起始的胰岛素剂量一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注

14、射。 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量，通常每35天调整1次，根据血糖的水平每次调整14U直至空腹 血糖达标。,每日1次预混胰岛素,起始治疗中预混胰岛素的使用,起始的胰岛素剂量一般为0.20.4U/(kgd)，按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前。 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，根据血糖水平每次调整的剂量为14 U，直到血糖达标。,每日2次预混胰岛素,在上述胰岛素起始治疗的基础上，经充分的剂量调整，如血糖水平仍未达标或出现反复低血糖，需进行胰岛素强化治疗,胰岛素的强化治疗方案,根据睡前和三餐前血糖分别调整睡前和三餐前的胰岛素用量，每35天调整1次，每次调整的剂量为14U，直到血糖达标。 开始时，可在基础胰岛素的基础上仅在一餐前（如主餐）加用餐时胰岛素。之后根据血糖情况决定是否在其他餐前加用餐时胰岛素。,胰岛素的强化治疗方案,根据睡前和三餐前血糖水平进行胰岛素剂量调整，每35天调整1次，直到血糖达标。,每日3次预混胰岛素类似物,胰岛素的强化治疗方案,需要使用胰岛素泵来实施治疗。 与多次皮下注射胰岛素的强化胰岛素治疗方法相比， 低血糖发生的风险减少。 只能使用短效胰岛素或速效胰岛素类似物。,持续皮下胰岛素输注,胰岛素的强化治疗方案,谢谢,