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1、,2011年普外科护理查房,欢迎各位领导同事共同学习,胆石症,黄冈市中医院普外科,普 外 科 王玉莲,一、概念,指发生在胆囊或胆管的结石，是胆道系统的常见病，多发病。,相关知识,二、解剖,胆道系统分为肝内和肝外两大系统，包括肝内、肝外胆管、胆囊以及Oddi括约肌等。胆道系统起于肝内毛细血管，开口于十二指肠乳头 。,相关知识,三、生理功能,胆道系统具有分泌、贮存、浓缩和输送胆汁的功能，对胆汁排入十二指肠有重要的调节作用 胆管和胆囊的生理功能： （1）胆管：输送胆汁至胆囊及十二指肠、毛细胆管在调节胆汁流量和成分方面有重要作用。 （2）胆囊：包括浓缩、储存、排出胆汁和分泌的功能。,相关知识,2、胆道
2、异物,1、胆道感染,四、胆石的成因,胆石,6、致石基因及其他因素,5、胆囊功能异常,3、胆道梗阻,4、代谢因素,成因：,相关知识,诱因,相关知识,饱食或进食油腻食物后引起胆囊收缩,睡眠时体位改变致结石移位并嵌顿于胆囊颈部使胆汁排出受阻，胆囊强烈收缩而发生胆绞痛,胆石分类,分类 A.按结石的组成成分分： B.按结石的部位分：,胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 胆囊结石 胆管结石,相关知识,五、临床表现,胆囊结石： 1、腹痛 2、消化道症状,胆管结石： 1、腹痛 2、寒战、高热 3、黄疸 4、消化道症状,相关知识,六、体格检查,T 36.2 P 63bpm R 20bpm Bp 150/90mm
3、Hg 全身皮肤及巩膜轻度黄染，无出血点。 腹平软，未见肠型及蠕动波，剑突下压痛明显，无明显反跳痛 。 肝脾肋下未及。 右中上腹可见一约10cm的不规则陈旧性手术疤痕 。,相关知识,七、辅助检查,B超示： 1、胆总管结石 2、肝内外胆管扩张 血清生化： 谷丙转氨酶：364.6 谷草转氨酶：406.2 总胆 红素 ：48.3 直接胆红素：29.2 间接胆红素：19.1 血 小 板：71,相关知识,八、治疗原则,胆囊结石 1、手术治疗胆囊切除术 适应症：心肺功能正常，所有有症状的胆囊结石,2、非手术治疗溶石或排石疗法 适应症：合并严重心血管疾病不能耐受手术的老年病人,相关知识,治疗原则,胆总管结石
4、A、以手术治疗为主。原则为取除结石，解除梗阻或狭窄。去除感染灶 B、非手术治疗：中西医结合疗法 经胆道镜取出残余结石,相关知识,普 外 科 李 萍,病例资料,姓名：冯光新 性别：男 年龄：76岁 诊断：1、胆总管结石（复发性） 2、梗阻性黄疸 入院日期：2011-5-31,病情介绍,2011-5-31 （入院当天，在内分泌科） T 36.2 P 63bpm R 20bpm Bp 150/90mmHg 查体：全身皮肤及巩膜轻度黄染，无出血点。腹平软，剑突下压痛明显，无明显反跳痛 。肝脾肋下未及。右中上腹可见一约10cm的不规则陈旧性手术疤痕 。 既往史： 1960年形胆囊切除术 2000年行胆总
5、管探查术。,病情介绍,2011-6-1 09:00（入院第二天） T 37.1 P 68bpm R 19bpm Bp 160/90mmHg 给予抗炎、护胃、护肝、解痉、补液对症治疗 病情无明显缓解，请我科会诊。 B超示： 1、胆总管结石 2、肝内外胆管扩张,病情介绍,2011-6-1 15:30（转入我科） T 37.5 P 72bpm R 20bpm Bp 150/80mmHg 查体：腹平软，剑突下压痛，无反跳痛，肠鸣音可。 急查血生化：谷丙转氨酶：364.6 谷草转氨酶：406.2 总胆 红素 ：48.3 直接胆红素：29.2 间接胆红素：19.1 血 小 板：71,病情介绍,2011-6
6、-2 8：00 血型 B RH（+） PT 15.3 APTT 40.8 完善术前准备，连硬外麻下行胆总管探查术。,病情介绍,6-2 12:20 术毕安返 T 37.3 P 87bpm R 19bpm Bp 151/68mmHg 。心电监护，给氧2l/min。妥善固定管道，去枕平卧，暂禁食。,病情介绍,2011-6-3 （术后第一天） T 37 P 75bpm R 19bpm Bp 120/65mmHg 病情观察： 持续胃肠减压：绿色胃液少许 腹腔引流管：淡红色血性液体少许 T管：黄绿色清亮胆汁约500ml 持续导尿：质清淡黄色尿液约2800ml 停给氧。 治疗： 静脉给予抗炎、护胃、补液等对
7、症治疗 复查血常规，PLT减少，内科意见：慎用止痛栓 护 理： 观察病情变化 持续心电监护 普外科术后常规护理,病情介绍,2011-6-4 （术后第二天） 生命体征平稳，停用心电监护 拔出导尿管，协助患者适当下床活动，促进肠蠕动 治疗同上，并给予VB1 0.1g肌注Bid 10Am诉痰液粘稠不易咳出，给予雾化吸入Bid，5Pm诉痰液咳出顺畅。,病情介绍,2011-6-5 （术后第三天） 诉偶有干咳，给予复方甘草片含服，镇咳化痰 肛门已排气,于9:30自行拔出胃肠减压管 于02:30AM诉腹部胀痛不适，给予温肥皂水400ml低压灌肠后，诉腹痛较前好转 2011-6-7 （术后第四天） 诉腹胀较昨
8、日好转，嘱其进流质清淡饮食，适当活动 拔出腹腔引流管 T管固定完好，引流通畅，引出深黄色胆汁约500ml,病情介绍,2011-6-8 （术后第五天） T 36.6 P 72bpm R 19bpm BP 130/70mmHg 伤口渗液较多，已告知医生，考虑T管固定不牢，给予加压缝合一针，并给予伤口换药 给予安体舒通50mg P.O ，速尿20mgP.O Bid,利尿减轻腹腔渗液 于2AM诉伤口疼痛难忍，遵医嘱给予强痛定50mg肌注 嘱其半流质饮食。,病情介绍,2011-6-11（术后第八天） 患者精神可，伤口渗液明显减少，伤口微痛。无腹痛腹胀。 T管固定完好，引流通畅，引出深黄色胆汁约600ml
9、。 2011-6-13（术后第十一天） 患者要求带管出院。 已行如下出院指导： 1、清淡饮食，忌食辛辣、刺激、油腻性食物。 2、适当活动与休息。 3、注意T管的护理。 4、保持心情愉快。 5、如有腹痛、伤口渗液等不适随诊。,病情介绍,普 外 科 梅咏姣,护理诊断,疼痛、焦虑与胆石的梗阻嵌顿有关 体温过高与胆道的感染有关 潜在并发症出血、感染、胆瘘 营养失调低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险与胆汁外漏有关 体液不足与手术体液丢失、禁食有关 活动无耐力与术后体虚有关 知识缺乏缺乏本病基本知识与诱因预防,护理问题,疼痛、焦虑 5-31,预期目标 减轻疼痛 解除焦虑 措施 提供安静的环境，减少外界
10、刺激 了解病人的心理状况，积极配合治疗 给予患者心理干预 解释疼痛产生的原因取得患者理解 变被动为主动地去抗击疼痛 评价 6-5 病人主诉疼痛减轻，焦虑有所缓解,护理问题,潜在并发症 6-2,感染的可能 术后出血的可能 引流不畅的可能 体温过高,护理问题,潜在并发症感染的可能,预期目标 防止炎症扩散 控制感染 措施 应用抗生素预防和控制感染 观察切口有无疼痛、红肿、触痛，有无脓性分泌物, 鼓励患者深呼吸，有效咳嗽，预防肺部感染 留置尿管期间每日会阴擦洗 每日更换各引流管，严格无菌操作 评价 6-13 全身无感染,护理问题,潜在并发症术后出血的可能,预期目标 有效预防和控制出血 措施 密切监测生
11、命体征 观察切口敷料 观察引流液的颜色、性质、量 评价 6-13 术后无出血发生,护理问题,潜在并发症引流不畅的可能,预期目标 保持有效引流 措施 妥善固定引流管 定时挤压引流管 有效指导病人带管活动 定时更换各种引流装置 评价 6-13 引流管引流通畅,护理问题,潜在并发症体温过高,预期目标 降低体温 措施 1、根据病情给予物理降温或药物降温 2、控制感染 评价 6-6 病人体温正常,护理问题,营养失调 6-2,预期目标 营养不良得到改善 措施 加强营养，纠正负氮平衡 禁食期间，静脉给予补充高营养、水、电解质、维生素 待能进食后给予高热量、高蛋白、高维生素饮食 评价 6-13 未出现酸碱平衡
12、失调 生化指标均在正常范围内,护理问题,有皮肤完整性受损的危险 6-2,预期目标 皮肤完整，无压红、破溃 措施 1、提供相关知识 2、保持皮肤清洁 3、瘙痒剧烈者，可遵医嘱应用外用药物治疗 4、注意引流管周围皮肤的护理，及时更换敷料，局部涂氧化锌软膏 评价 6-13 未出现皮肤破损,护理问题,体液不足 6-2,预期目标 病人体液得到及时补充，未发生体液失衡 措施 在病人禁食期间，遵医嘱静脉补充足够的水、电解质能量和维生素，以维持水、电解质及酸碱平衡 评价 6-7 病人在禁食期间得到相应的体液补充,护理问题,活动无耐力 6-2,预期目标 近期目标- 防止肌肉萎缩，保持其功能 远期目标- 恢复肢体
13、运动功能 措施 协助患者取舒适体位，保持肢体于功能位 教会患者及家属训练翻身技巧 评价 6-7 能自主翻身、活动，及各管道固定完好，无扭曲，堵塞,护理问题,知识缺乏 5-31,预期目标 了解疾病相关知识，取得病人的配合 措施 提供相关知识 评价 6-3 了解疾病知识，能很好的配合治疗护理工作,护理问题,普 外 科 胡 敏,术前健康教育,健康教育,术后健康教育,饮食 进食原则：少量多餐，细嚼慢咽，循序渐进,卧位：去枕平卧6h。如病情平稳，取半卧位,保持各引流管通畅及有效引流,卧床时多做深呼吸，禁食期间注意口腔护理,术后早期下床活动,健康教育,胃肠减压术,胃肠减压即将胃管经鼻腔插入胃腔内，吸出胃肠
14、道内容物和气体，减轻腹胀，改善胃、肠壁的血液循环，促进胃肠功能的恢复。减轻缝合口张力，利于伤口的愈合,健康教育,插管应注意的问题,认真了解病史，评估病人的心态，做好心理护理 选择粗细合适的胃管：成人一般选择1416号的优质硅胶胃管 成人插管的长度4555cm，相当于前额发际至剑突处 避免胃管插入过长而在胃内盘曲、打结 胃管插入过长或过短都可造成引流不畅,健康教育,插管成功的关键是减少对喉上神经的刺激,护理要点,饮水插管法：当胃管插入1416cm时用小勺喂水并嘱其下咽，在下咽同时送入胃管 插管前在咽喉部喷局麻药，降低对胃管刺激的敏感性,健康教育,向病人解释胃肠减压的意义，取得合作,护理要点,健康教育,胃肠减压引流不畅的原因,插管长度不够 胃管选择不当：过细或测孔少且小 胃管堵塞 负压装置连接不当 胃管在胃内打结,健康教育,讨 论,如何固定好胃管？,Thank you !,Thank you !,
