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1、癌痛规范化治疗,内 容 概 述,GPM的相关规定 背景 目标 原则,奥施康定的应用 滴定 转换 大剂量,癌痛的治疗,疼痛筛查及全面疼痛评估,Good Pain Managment,癌痛规范化治疗示范病房,虽然世界卫生组织的三阶梯使用普遍，疼痛控制依旧未达到最佳状态,阻碍药物使用的障碍,规范未得到很好的执行,慢性疼痛的治疗比想象得要困难,1982年WHO 2000年让全世界的癌症患者无痛 2001年亚太地区疼痛控制会 消除疼痛是基本人权,癌痛的现状,全世界每年新发癌症患者1000余万，死亡600万以上 据WHO统计，全球每年至少有500万癌症患者在遭受疼痛的折磨 新诊断的癌症患者约25%出现疼痛
2、 接受治疗的50%癌症患者有不同程度的疼痛 70%的晚期癌症患者认为癌痛是主要症状，30%具有难以忍受的剧烈疼痛,医者父母心,痛不欲生,家属,医生,患者,如何消除疼痛治疗障碍？ 如何普及癌痛知识和提高癌痛诊治研究水平？ 如何联合各方面力量来重视这一领域？ 如何让更多的患者了解更多的疼痛相关知识？,我们需要搭建一个平台 所以我们创建癌痛规范化治疗示范病房,关键 科学评估,核心 三阶梯原则,目的 安全、有效,癌痛规范化处理,10,迅速持续的控制疼痛，最低的副作用，最好的躯体和心理功能，最高的患者满意度。,疼痛管理的目标,规范化治疗相关制度,入院8h内评估 动态 评估率 90% 患者知情同意 治疗有
3、效率 75%,规范化诊疗率 80% 相关科室会诊 制度 随访率 70% 门诊癌痛评估 率 95%,要求,癌痛治疗目标：有效安全缓解癌痛,患者疼痛评分3分,24小时疼痛频率3次,24小时内需要解救 药物3次,尽可能在24小时之内 控制疼痛,目 标,遵循WHO三阶梯止痛指南，NCCN癌痛治疗指南中国版,疼痛评估癌痛治疗的基础,常规 全面 动态 量化,核心-滴定,重度疼痛强阿片治疗,非阿片类药物镇痛治疗,心理社会支持,其他治疗方法,止疼药物联合治疗,轻度疼痛阿片治疗,副作用 的处理,疼痛,疼痛管理原则和选择,中华人民共和国卫生部,硫酸吗啡缓释片是癌症病人治疗剧烈疼痛的首选药物!,卫药政发(1994)
4、第339号文件,癌痛治疗首选吗啡,对癌症病人镇痛使用吗啡应由医师根据病情需要和耐受情况决定剂量”(即不受药典中关于吗啡极量的限制),国家药品监督管理局司,国药管安1998160号,癌痛治疗吗啡无极量,卫生部办公厅文件： GPM阿片类镇痛药物的使用方法,目前临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为：吗啡即释片，长效阿片类药物为：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等 对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物 长期维持用阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收给药，合并临时皮下注射，必要时可自控镇痛给药 卫生部办公厅文件. 卫办医政发2011161号,NCCN指南：合理
5、选择阿片类药物,阿片类药物（控缓释剂型） NSAIDs 辅助用药,1,2,3,阿片类药物（控缓释剂型） 物理方法 神经阻滞损毁法 中药等,NSAIDs 辅助用药,癌痛“三阶梯”治疗原则,按阶梯用药、口服用药、按时用药、个体化给药、注意具体细节,滴定前应明确有无阿片耐受,已按时服用阿片类药物至少一周以上，且每日总量至少为：口服吗啡60mg、羟考酮30mg、氢吗啡酮8mg、羟吗啡酮25mg或其他等效药物。 不能满足上述持续止痛时间、剂量要求时则定义为阿片未耐受。,疼痛评分4或疼痛未控制的患者（未达到疼痛控制的目标）,口服（60分钟达峰）,剂量增加50-100%,按需给予 当前有效剂量在初始24小时
6、内,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或全面疼痛评估,重复相同剂量,参见后续疼痛的处理和治疗,未使用 阿片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需口服总量给予总量的10-20%,口服515 mg即释硫酸吗啡或等效药物,给药 60 分钟 后再评估疗效和副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,疼痛评分4或出现疼痛急症的临床征象,由医护人员进行静脉注射（15分钟达峰作用）或患者自控镇痛,剂量增加50-100%,按需给予 当前有效 剂量在初始24小时内,如果23个剂量周期后疗效不佳， 考虑静脉滴定或进行疼痛的处理和治疗,重复相同剂量,未使用 阿
7、片类药物,使用 阿片类药物,初始剂量,后续剂量,计算前24小时所需总量，转换为等效的静脉用总剂量，给予总量的10-20%,静脉给予25 mg硫酸吗啡或等效药物,给药 15分钟 后再评估 疗效和 副作用,疼痛评分未变或增加,疼痛评分降至46,疼痛评分降至03,参见阿片耐受患者轻度疼痛0-3的后续疼痛的处理和治疗,皮下注射可以代替静滴， 但是皮下注射的起效时间要延长至30分钟,奥施康定的临床应用,盐酸羟考酮控释片,持续起效,快速起效,独特的药理特性,1. Riley J et al. Curr Med Res Opin 2008;24(1):175-192; 2. Levy MH et al. E
8、ur J Pain 2001;5(Suppl. A):113-116; 3. Biancofiore G. Ther Clin Risk Manage 2006;2(3):229-234. 4. Curtis GB et al. Eur J Clin Pharmacol 1999;55(6):425-429.,无剂量封顶2,可预测的 PK profile2,可忽略不计的临床代谢产物影响2,能有效地运用在一系列的中度至重度慢性疼痛治疗中1,通过 CYP3A4 / CYP2D6代谢,60% 的口服生物利用度3,镇静作用是吗啡的两倍4, 受体活性1,26,独特的药理特性,循 证,根据我国国情，利用奥
9、施康定进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下： 1.奥施康定作为口服制剂，符合WHO三阶梯的口服首选。 2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内*1。 3.直接使用奥施康定滴定，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生,病人百分比%,时 间,1. Pan H et al. Clin Drug Invest 2007;27(4):259-267.,28,91.7%的患者在服用奥施康定片后可以在1小时内控制疼痛1,循 证,国内奥施康定滴定结果,以10mg奥施康定作为未使用过阿片药物的中
10、重度癌痛患者的首剂，未发生呼吸抑制或其他严重副作用。 所有患者都在1-3轮滴定后达到VAS4的理想结果，约50%的患者1轮滴定达到满意止痛，约90%的患者2轮滴定达到满意止痛。 副作用没有明显增加。,结果显示：奥施康定有效缓解各种性质癌痛，尤其对于神经病理性疼痛患者的疼痛缓解率较高，末次疗效有效率高达93.6%，高于总体人群的有效率（90.2%）。,*混合痛为疼痛性质包括内脏痛、骨转移痛、神经痛和粘膜痛中的两种或两种以上性质的疼痛,奥施康定片有效缓解各种性质癌痛,2006年中国1824例奥施康定治疗中至重度癌痛大型临床研究,Ref： 2006年中国奥施康定上市后临床研究,奥施康定剂量滴定的方法
11、（第一步）,口服奥施康定10mg*1 （镇痛作用60分钟达峰）,奥施康定剂量滴定的方法（第二步）,疼痛评分 控制至13,不同强阿片类药物剂量转换,口服吗啡与口服的羟考酮转化系数为2 但在原有阿片类药物疼痛控制不佳时，可按1.5的系数给药，即60mg/d的吗啡按1.5的系数换算，转化为40mg/d羟考酮。,剂量转换：剂量转换系数,转换公式：原阿片药物每日剂量(mg/d)剂量转换系数奥施康定每日剂量(mg/d),奥施康定与其它镇痛药剂量转换表,病例一,陈X，男，60岁。5月前因咳嗽咯痰检查确诊左肺腺癌，伴有右侧腹股沟区隐痛，不影响活动和休息。外院给予DP方案化疗2周期，疼痛在化疗1周内可缓解。骨髓
12、抑制、胃肠道反应II-III度，复查胸CT：右肺转移。拒绝化疗，就诊中医院。近2周腹股沟区疼痛加重，尤其屈腿，下蹲时加重，NRS 4分，休息时缓解。就诊原医院，服用氨酚双氢可待因1片tid,自觉疗效不佳，加服布洛芬缓释胶囊300mg bid，缓解NRS1-2分。欲进一步明确诊断来我院就诊。查体既往甲低。 入院检查 血常规，肝功能、血糖、凝血功能、电解质正常。 肾功: BUN 10.7mmol/L,CR 153 mmol/L ECT：右股骨代谢旺盛灶。 X片：右股骨内侧皮质毛糙，模糊界不清。骨盆未见异常。 MRI：耻骨肌、闭孔肌肿胀考虑转移。右股骨上端考虑转移。,病例一,对乙酰氨基酚500mgx
13、3=1500mg, 酒石酸双氢可待因10mgX3=30mg布洛芬600mg 滴定前阿片未耐受 初始剂量：325mg:1.625mg=1500mg:x x8mg 奥施康定 30mgX2=60mg 9mg奥施康定 第1天 NRS 4分 奥施康定 10mg po q12h 1hNRS评分2分： 观察 7hNRS评分3分： 即释硫酸吗啡 10mg po 8hNRS评分1分： 动态评估 12hNRS评分1分： 奥施康定10mg po 18hNRS评分4分：即释硫酸吗啡 10mg po 1hNRS评分1分 23hNRS评分4分：即释硫酸吗啡 10mg po 1hNRS评分1分 第2天 NRS 1-3分 奥
14、施康定 20mg po q12h 第3天 NRS 0-2分 维持 局部放疗+全身化疗,如需增加剂量，按原来剂量25%-50%增加，无需增加次数.,每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次时,需要增加每次剂量,当爆发痛发生时，应用即释吗啡来处理，其剂量是12小时控释剂量的1/4-1/3.,从小剂量开始，24小时剂量滴定一次。,TIME原则,维持治疗：滴定成功，以阿片类药物为背景剂量维持，用于解救治疗的即释阿片剂量一般为前24小时用药总量的10%-20。 每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 减量停药：逐步减量先减30%，2-3天减20%-30
15、% （25%)，至药量的30mg时可停用。 不良反应的处理。,癌痛治疗中的 另一个难点和要点 个体化给药,NCCN成人癌痛临床实践指南(2010),实施癌痛个体化治疗 根据麻醉药品临床应用指导原则、WHO三阶梯止痛原则、NCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%。,癌痛治疗中的个体化给药之 难点重点 大剂量,NCCN成人癌痛临床实践指南(2010),止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的 重要原因,上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是 癌痛控制不佳的重要原因,86.2,71.2,65.7,12.3,5.6,9.7,0,20,40,60,80,100,癌痛控制不佳的因素比例(%),未按时服药,剂量不足,药品管理过严,副作用,费用太高,其它,许德凤. 中国肿瘤, 2001; 10(7): 389-392.,病例二,赵X，男，64岁。胰腺癌IV期，病程1年半。接受4周期GEM+S-1治疗，4周期GEM单药治疗。治疗期间自服过西乐葆，治疗结束外院休养。 1年前出现脐周隐痛，偶放射至后背，NRS评分1-3分，夜间明显。要求服药，服用氯酚待因1片prn。后渐疼痛加重NRS4-6分，门诊随诊服用氯酚待因1片tid增至2片qid，因消化道出血后入院。查体 既往患糖尿病、高血
