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1、艾滋病诊疗指南 （2011版）,伊春市中心医院 李凌,艾滋病临床过程,流行病学 病原学特征 实验室检查 临床表现与分期 诊断标准 HAART,一、流行病学,联合 国 艾 滋 病 规 划 署 （）和 世 界 卫 生 组 织 （）于 年 月 日发布的“年艾滋病流行报 告”估计全球目前仍存活有 （）万 感 染者，年有 （）万人新感染 ，并约有 （）万人死于艾滋病。,中国大陆至 年 月 日，累计报告 感染者和艾滋病患者 例，其中 艾滋病患者 例，死亡 例。目前，我国艾滋病 疫情严峻，流行范围广，已覆盖全国所有省、自治区、直辖市，且逐渐由吸毒、暗娼等高危人群向一般人群扩散。,当前我国艾滋病流行有四大特点
2、：,1、疫情上升幅度进一步减缓，综合防治效果开始显现； 2、性传播持续成为主要传播途径，同性传播上升速度显； 3、全国艾滋病疫情总体呈低流行态势，但部分地区的疫情仍然严重； 4、全国受艾滋病影响的人群增多，流行模式呈现多样化。,血液； 精液； 阴道分泌物； 胸腹水； 脑脊髓液； 乳汁。,主要存在于感染者和患者的 ：,艾滋病经以下三个途径传播：,拥抱和握手,一起吃饭,工作中的接触,礼节性接吻,日常接触不会传播艾滋病！,男同性恋者； 静脉药物依赖者； 与HIV携带者经常有性接触者。,感染高危人群有 ：,二、病原学特征,属于反转录病毒科慢病毒属中的人类慢病毒组，是一种直径为 的球形颗粒，由核心和包膜
3、两部分组成。核心包括两条单股 链、核心结构蛋白和病毒复制所必 需 的 酶 类，含 有 反 转 录 酶，整 合 酶和蛋白酶。核心外面为病毒衣壳蛋白。病毒的最外层为包膜。,是一种变异性很强的病毒，根据基因差异，可分为 型和 型，两型氨基酸序列的同源性为 。目前全球流行的主要是（本指南中如无特别说明，即指 ）。可进一步分为不同的亚型，包括 亚型组（主要亚型组）、亚型组和 亚型组，其中 组有 、和个亚型。,在外界环境中的生存能力较弱，对物理因素和化学因素的抵抗力较低。一般消毒剂如碘酊、过氧乙酸、戊二醛、次氯酸钠等对 有效的消毒剂，对也都有良好的灭活作用。但紫外线或 射线不能灭活 。对热很敏感，对低温耐
4、受性强于高温。处理可使 在体外对人的 淋巴细胞失去感染性，但不能完全灭活血清中的 ； 可将 完全灭活。,三、实验室检查,1、抗体检测,包括筛查试验（含初筛和复检）和 确证试验。抗体筛查方法包括 法、化学发光 法或免疫荧光试验、快速检测（斑点 和斑点免疫胶体 金或胶体硒快速试验、明胶颗粒凝集试验、免疫层析试验）等，确证试验常用的方法是免疫印迹法。筛查试验呈阴性反应可出具 抗体阴性报告。,但处于窗口期的新进感染者筛查试验也可呈阴性反应。若呈阳性反应，应用原有试剂和另外一种不同原理或不同厂家的试剂进行重复检测，如有一种或两种试剂呈阳性反应，需进行HIV抗体确证试验。经确证试验HIV-1/2抗体阳性者
5、，出具HIV-1/2抗体阳性确认报告。,2、病毒载量测定,常用方法有反转录 、核酸序列依赖性扩增、分枝 信号放大系统和实时荧光定量扩增。病毒载量测定的临床意义包括预测疾病进程、提供开始抗病毒治疗依据，评估治疗效果、指导治疗方案调整以及感染早期诊断的参考指标。病毒载量检测结果高于检测下限，可作为诊断 感染的辅助指标，但不能单独用于感染的诊断。,3、淋巴细胞检测,感染人体后，出现淋巴细胞进行性减少，细胞比值倒置，细胞免疫功能受损。如果进行 ，淋巴细胞在病程的不同阶段可有不同程度的增加。目前常用的淋巴细胞亚群检测方法为流式细胞术，可以直接获得淋巴细胞数绝对值。淋巴细胞计数的临床意义是了解机体的免疫状
6、态和病程进展、确定疾病分期和治疗时机、判断治疗效果和 感染者的临床合并症。,四、临床表现与分期,急性期 无症状期 艾滋病期,1、急性期,通常发生在初次感染 后周。部分感染者出现病毒血症和免疫系统急性损伤所产生的临床症状。持续周后缓解。以发热最为常见，可伴有咽痛、盗汗、恶心、呕吐、腹泻、皮疹、关节痛、淋巴结肿大及神经系统症状。此期在血液中可检出 和 抗原，而 抗 体则在感染后数周才出现。 淋巴细胞计数一过性减少，同时比值亦可倒置。部分患者可有轻度 和减少或肝功能异常。,2、无症状期,可从急性期进入此期，或无明显的急性期症状而直接进入此期。此期持续时间一般为年。其时间长短与感染病毒的数量、型别，感
7、染途径，机体免疫状况，营养条件及生活习惯等因素有关。在无症状期，由于在感染者体内不断复制，感染者免疫系统受损，淋巴细胞计数逐渐下降，同时具有传染性。,3、艾滋病期,为感染后的最终阶段。患者淋巴细胞计数明显下降，多为个/，血浆病毒载 量明显升高。此期主要临床表现为 相关症状、各种机会性感染及肿瘤。,艾滋病体质性疾病,神经系统 机会性肿瘤,呼吸系统,消化系统,眼,口腔,皮 肤,链接,弓形体脑病,巨细胞病毒性视网膜炎,口腔真菌感染,Kaposis sarcoma,马尼内菲青霉菌病,皮肤单纯疱疹病毒感染,食道真菌感染,巨细胞病毒结肠炎,卡氏肺孢子虫肺炎,相关症状： 主要表现为持续 个月以上的发热、盗汗
8、、腹泻、体质量减轻以上，部分患者表现为神经精神间及痴呆等。另外还可出现持续性全身性淋巴结肿大，其特点为： （）除腹股沟以外有两个或两个以上部位的淋巴结肿大； （）淋巴结直径，无压痛，无粘连； （）持续时间个月以上。,五、诊断标准,诊断原则：的诊断需结合流行病学史（包括不安全性生活史、静脉注射毒品史、输入未经抗检测的 血液或血液制品、抗阳性者所生子女或职业暴露史等），临床表现和实验室检查等进行综合分析，慎重作出诊断。诊断必须是抗 阳性（经确证试验证实），而 和 抗原的检测有助于 的诊断，尤其是能缩短抗体“窗口期”和帮助早期诊断新生儿的感染。,1、急性期：患者近期内有流行病学史和临床表现，结合实验
9、室抗体由阴性转为阳性即可诊断，或仅实验室检查抗体由阴性转为阳性即可诊断。 2、无症状期：有流行病学史，结合抗阳性即可诊断，或仅实验室检查抗阳性即可诊断。,3、艾滋病期,有流行病学史、实验室检查抗体阳性，加下述各项中的任何一项，即可诊断为艾滋病；或者抗体阳性，而淋巴细胞数 个 ，也可诊断为艾滋病。,3、艾滋病期,（1）原因不明的持续不规则发热以上，个月； （2）腹 泻 （大便次数多于次），个 月； （3）个月之内体质量下降以上； （4）反复发作的口腔假丝酵母菌感染； （5）反复发作的单纯疱疹病毒感染或带状疱疹病毒感染； （6）肺孢子菌肺炎（）； （7）反复发生的细菌性肺炎； （8）活动性结核或非
10、结核分枝杆菌病；,（9）深部真菌感染； （10）中枢神经系统病变； （11）中青年人出现痴呆； （12）活动性巨细胞病毒感染； （13）弓形虫脑病； （14）青霉菌感染； （15）反复发生的败血症； （16）皮肤黏膜或内脏的卡波西肉瘤、淋巴瘤。,六、HAART,1、诊疗目标,（1）降低相关的发病率和病死率，降低非艾滋病相关疾病的发病率和病死率使患者获得正常的期望寿命，改善生活质量； （2）抑制病毒复制使病毒载量降低至检测下限； （3）重建或者维持免疫功能； （4）减少免疫重建炎性反应综合征（IRIS）； （5）减少的传播，预防母婴传播。,2、诊疗指征和开始时机,（1）成人及青少年开始抗反转录病
11、毒治疗的时机 成人及青少年开始抗反转录病毒治疗的时机在开始前，如果患者存在严重的机会性感染和既往慢性疾病急性发作期，应控制病情待稳定后再开始治疗。 急性期建议治疗： 有症状建议治疗； 无症状期+淋巴细胞数个 ，建议治疗； 无症状期淋巴细胞数个但 个，考虑治疗；,有以下情况建议治疗： 高病毒载量（拷贝 ） +淋巴细胞数下降较快（每年降低 个） 心血管疾病高风险 合并活动性感染 相关肾脏疾病 妊娠,2、诊疗指征和开始时机,（2）婴幼儿和儿童开始抗反转录病毒治疗的标准 小于月龄的婴儿，建议治疗； 月龄婴儿，淋巴细胞百分比 或总数低于个建议治疗； 月龄儿 童，淋巴细胞百分比或总数低于个建议治疗； 大于
12、岁儿童，淋巴细胞百分比或总数低于个建议治疗。,3、国内现有抗反转录病毒药物,目前国际上共有六大类多种药物（包括复合制剂），分为： 核苷类反转录酶抑制剂（） 非核苷类反转录酶抑制剂 （） 蛋白酶抑制剂（） 整合酶抑制剂 （） 融合抑制剂 （） 抑制剂（）,国内的ARV药物有4类： （1） （2） （3） （4）整合酶抑制剂 共种，见表。,4、成人及青少年抗病毒治疗,初治患者推荐方案为种种 或种种加强型（含利托那韦）。基于我国可获得的抗病毒药物，对于未接受过抗病毒治疗（服用单剂奈韦拉平预防母婴传播的妇女除外）的患者推荐一线方案，见表。,表3 推荐成人及青少年初治患者抗病毒治疗方案,对于基线淋巴细胞
13、个的患者要尽量避免使用含 的治疗方案，合并感染的避免使用含的方案。,5、抗病毒治疗监测,在抗病毒治疗过程中要定期进行临床评估和实验室检测，以评价治疗的效果，及时发现抗病毒药物的不良反应，以及病毒耐药性是否产生等，必要时更换药物以保证抗病毒治疗的成功。,（1）、疗效评估,抗病毒治疗的有效性主要通过以下三方面进行评估： 病毒学指标 免疫学指标和临床症状 病毒学的改变是最重要的指标,病毒学指标：大多数患者抗病毒治疗后血浆病毒载量周内应下降个以上，在治疗后的个月病毒载量应达到检测不到的水平。 免疫学指标：在后个月，淋巴细胞数与治疗前相比增加了 或在治疗后年淋巴细胞数增长个，提示治疗有效。 临床症状：反映抗病毒治疗效果的最敏感的一个指标是体质量增加，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。机会性感染的发病率和艾滋病的病死率可以大大降低。在开始抗病毒治疗后最初的个月出现的机会性感染应与相鉴别。,（2）、病毒耐药性检测,病毒耐药是导致抗病毒治疗失败的主要原因之一，对抗病毒疗效不佳或失败者可行耐药检测。,（3）、药物不良反应观察,抗病毒药物的不良反应及耐受性影响患者的服药依从性，进而影响抗病毒治疗的成败，所以适时监测并及时处理药物的不良反应对于治疗效果至关重要。轻微的药物不良反应可通过对症处理得到缓解。 对于比较严重的不良反应则需药物替换和方案调整。,
