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1、综合医院快速诊断抑郁，焦虑的方法 北大一院 俞敏萱,1 所有精神障碍的人都表现有人际关系障碍，人际关系困难和烦恼越多，越严重精神障碍也就越严重。,2 心理治疗的实践已经反复证实，治疗者与病人之间的亲密关系可以对病人起巨大的帮助和促进作用。 医患之间的沟通不仅为诊断所必需也是治疗不可缺少的一个方面。 沟通能力也是医生的一项根本能力。,3 抑郁与其他精神障碍共患是一种规律，而非例外。 躯体疾病患者极常有抑郁和焦虑，需加大诊断的力度,简明筛查方法：,在综合医院要问所有的患者 总应询问以下问题 1）上周喜欢看电视吗？ 2）睡眠好不好？ 3）上周您是否感到悲伤，不快或心情低落？ 4）如果是这样，每天平均
2、一半以上时间都如此 吗,察颜观色,测血压，脉搏 器质性疾病不能遗漏，器质性疾病诊断在前面，情感障碍性疾病在后面。 症状相似的疾病，（如真性与假性痴呆的治疗）先考虑能治疗的疾病，再考虑不能治愈的疾病。,情感障碍在综合医院病房的表现,1）神经内科的表现： 卒中后抑郁,脑血管意外（1）,脑血管意外后的抑郁症，又称卒中后抑郁症，是神经科最重要的合并疾病之一。 （i）卒中病人抑郁症的患病率 卒中后抑郁症的患病率在22-60%之间。卒中后抑郁症的自然病程通常为6-12个月，高危期可长达2年，如不加治疗，患病率和严重程度在卒中后6月-2年内达高峰。 （ii）卒中后抑郁症的危害 卒中后抑郁症可增加医疗开支、住
3、院天数和死亡率，拖延工作能力的恢复。对91例卒中病人随访10年，10年后死亡率为53%。其中当初诊断为抑郁症的是无抑郁症者的3.4倍。因此，抑郁症可增加卒中的继发死亡率。,脑血管意外（2）,（iii）容易发生抑郁症的卒中病人与其病灶所处位置的关系 半数以上的卒中后抑郁症与左侧额叶病灶显著相关，而且病灶前缘越靠近额极，抑郁就越严重。梗塞范围较广泛者、颈动脉灌流区梗塞者、优势半球梗塞者以及皮质水平梗塞者中，抑郁症发病较多。卒中后即刻CT摄片发现，抑郁症状评分与病变范围的大小成正比。病变部位对抑郁症有影响，皮质下、小脑和脑干卒中后的抑郁状态持续时间较短，而皮质抑郁持续较长。另外，病前性格、人格特征、
4、言语困难、卒中前有精神障碍既往史、经常有躯体疾病、社会支持差者，也容易发生卒中后抑郁症。,帕金森氏病伴发抑郁，癫痫，多发性硬化伴发抑郁（40-70）,老年性痴呆及血管性痴呆伴发抑郁 AD的抑郁发病率17-30 AD引起抑郁？ 抑郁是AD的危险因素之一？,内分泌病房甲亢，糖尿病伴发抑郁 心内科病房心脏神经症，(抑郁焦虑) 肾内，免疫科伴发抑郁状态,精神障碍在综合医院门诊的表现,在神经内科的表现 1）头痛,头痛（1）,头痛是内科和神经科常见疾病，种类繁多，对其的处理是临床上的常见问题。抑郁是头痛病人的常见症状，可影响头痛病人的疗效和预后。 （i）头痛病人抑郁症的发病率高 伴发抑郁症的头痛病人相当多
5、，在3000例内科就诊的头痛病人中调查发现，抑郁症占15%；头痛住院病人中占60%，停用止痛药后出现谵妄的头痛病人中占90%。这组数据显示，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加。由此可见，头痛越严重，也越容易伴发抑郁症。,头痛（2）,（ii）持续性偏头痛易发生抑郁症 头痛的类型很多，大部分头痛病人不止一种，最常见的是偏头痛。从临床实用角度，可将头痛分为发作性（主要是偏头痛）和持续性两类（主要是慢性每日头痛）。不同类型的头痛中，抑郁症的百分比也有所不同。一般来说，持续性头痛病人伴发抑郁症的较多。 此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症。这种特点与抑郁症在普通人群中的易患因素是一
6、致的,头痛（3）,（iii）5-羟色胺水平下降是头痛和抑郁症的共同之处 从病理生理机制来看，头痛和抑郁症可能都是因为脑中5-羟色胺或其它神经递质水平下降所致。目前，较为明显的是偏头痛和抑郁症的关系，临床、流行病学和家族相关研究证实，偏头痛和抑郁症病人都有5-羟色胺水平的下降；从治疗学上也得到验证，抑郁症和偏头痛用三环类或选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）治疗都能取得显著的疗效。 在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等。,头痛（4）,（iv）头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系 抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯
7、体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症；头痛还可能是抑郁症的诱发因素之一。 最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。,精神障碍在综合医院的表现,在神经内科的表现 2）头晕,背景,以头晕为主诉的就诊者，在神经内科中占5%-10%，其中体检未见脑及视网膜症状，既往无脑卒中史，但由于患者强调自感持续性或反复发作头晕，经物理学医检见有脑部少量小梗死灶，或并存
8、有颈，椎基底动脉异常，临床上可诊断为无症状性脑梗死1（ACI），发生率为10%-20% 2 。,背景,以头晕为主诉的ACI患者，以往大多依照椎基底动脉短暂性脑缺血发作（VBI）予以治疗，然而有相当多患者疗效不佳，致使反复就医，既延长工了患者的病痛，又造成了医疗资源的浪费。,头晕症状的特点,1.头晕症状为“头脑不清” 、 “昏昏沉沉” 、“难以思考”，情绪越烦恼时就越晕，但无“天旋地转” 的感觉; 2.头晕持续时间差异很大，有时仅数秒，数分钟，有时可持续数天，每月头晕次数不定，头晕时忐忑不安，“心里”很难受。,头晕症状基本消失，仅在情绪紧张时偶然发生，但经控制情绪后即可得到缓解。,治疗前,治疗后
9、,结果,与头晕相伴发的其中它 躯体症状治疗前后变化,治疗前后的其他躯体症状 例(%),治疗后，症状消失或得到明显缓解的依次为 晕厥，肢 体无 力 ，慢性疼痛，气短 ，心悸 ； 有约1/3的患者仍然存在易疲劳和失眠症状。,表 1,结果,颈部疼痛，胸疼，背疼，全身疼痛各方面检查均未查出器质性病变或器质性病变不能解释的情况下，可按焦虑抑郁治疗。,失眠，多梦，记忆力下降，伴心慌，心悸多年，即往史：有神衰史。 目前可考虑抑郁状态。,有一类病人，是从心内科检查排除器质性病，但时常出现心律不齐，血压忽高忽低，或时常伴心悸，濒死感及多次到急诊室看内科，要考虑有焦虑状态。如每月发作超过三次可诊断惊恐发作。,如何
10、提高依从性?,一、 问题的提出,依从性（compliance）：在治疗和预防各类疾病或障碍过程中，患者的行为与医务人员的要求（处方和医嘱）相符合的程度。依从性往往对疗效和转归起着决定性作用。 神经衰弱和抑郁性神经症患者约有1/3以上不按医嘱服用镇静药物和抗抑郁药物。致使难以达到预期疗效。,导致依从性不佳的原因大致有以下5个：,起效时间大多需2周，起效之前，不良反应却可能发生了。 患者需长期服药 有效率约70%。 经费较贵 部分患者对“知情权”和“选择权”的误解。,二、依从性的影响因素,1. 医生方面 专业水平和临床经验，以及在此基础上建立起来的自信心； 与患者的沟通、交流能力； 医嘱和医疗方案
11、的复杂性和执行难度；,二、依从性的影响因素,2.药物方面 疗效及不良反应； 服法及要求； 禁忌症； 药物间的相互作用； 价格,二、依从性的影响因素,3.患者方面 n 自知力完好程度； n 对医生、医疗方法和医嘱的信任度； n 疾病的种类及其严重程度，转归特征； n 对药物不良反应的主观感受及态度； n 就医行为和心理状况； n 生存环境及支持状况。,三.神经症患者就医行为及就诊时的心理特点,1.有就医的愿望；但又担心治不好。 2.强调并夸大躯体症状，不愿谈及心理-社会因素和心理（精神）症状。 3.情绪低落、自助能力差，抱有消极的态度。 4.有的患者有明显的“倾诉要求”，但更多的是问而不答、少答
12、，或答非所问。 5.担心自己的病痛（苦）不被医生认同。 6.内心埋怨；担心被人误解，怕被戴上精神病的帽子。 7.把自身的健康恢复的责任完全归结到环境上、医院和医务人员身上，少数患者丧失对生活和生存的信心。 8.愿意接受“神经衰弱”的诊断而不愿接受抑郁症的诊断。,四.医患共同努力，提高治疗依从性,1.医务人员应积极参加医学继续教育的学习，自觉从生物医学模式向生物-心理-社会医学模式转变，努力提高诊断水平。 2.按法行医，自觉实践“一切以病人为中心”的服务宗旨，做好“告知”义务。 3.学习一些新的药物、治疗方法的知识。 4.对患者开展健康教育，使其了解提高诊断的认同性。,四.医患共同努力，提高治疗
13、依从性,5.尊重患者的就医选择权 医生决不可强迫患者非得接受你的医治，“病不许治者，病必不治，治必无功矣。” 只有尊重患者的意向和选择权，才能取得患者的密切配合，提高治疗的依从性。,四.医患共同努力，提高治疗依从性,6.教会患者正确阅读药品说明书，正确对待“不良反应”。 常言道，“是药三分毒”。 不良反应，概率极低，因人而异。 作为患者，应先看适应症，再看注意事项，最后看不良反应。只要符合适应症，患者就应配合医生进行治疗。,不良反应处理程序：,（1） 告知患者可能发生的不良反应，使患者有心理准备； （2） 服药过程中监测不良反应； （3） 不良反应较严重时： A. 若危险不大，则可静观其变；
14、B. 改变药量、服药间隔和服药时间； C. 换药。 （4） 继续监测不良反应，尤其注意； A. 是否危及身体， B. 是否影响患者的依从性， C. 患者对治疗的满意度。 服药不能跟广告走，也不能“看书吃药”，更不能按道听途说，江湖游医吃“特效药”。,四.医患共同努力，提高治疗依从性,7.详细说明抑郁症的病程、转归及其危害性，以及药物特性和服药后的疗效，使患者认识到坚持服药的必要性，科学性。 （1） 抗抑郁药起效时间常1-3周，一般为2周，达到最佳效果需要2个月或更多时间。 （2） 在症状改善过程中，情绪时有不稳。 （3） 服药数日后的副作用（不良反应）一般会消失。 （4） 任意停用抗抑郁药都可
15、能导致复发。 （5） 抑郁症是一种不能单凭个人“坚强意志”就能克服的病，是可治疗的。70-80%有较好疗效。激发患者求治愿望，坚定战胜疾病信念。 （6） 轻型抑郁症患者不及时治疗，则可使病情加重，个别人甚至可产生自杀动机和行动，鼓励患者尽早治疗。,请告诉神经科医生：诊断就是这么简单！,从诊断标准解读四句问诊的来源,核心症状(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感,核心症状(至少1项)： 抑郁情绪 失去兴趣或愉快感 精力缺乏或过度疲劳,其他症状（至少4项）： 1、体重改变 2、睡眠障碍 3、激越或迟滞 4、疲倦,其他症状（至少2项）： 1、注意力下降 2、自我评价降低 3、自罪 4、悲观,5、
16、无用、自责 6、思维注意力下降 7、自杀观念等,5、自杀 6、睡眠障碍 7、食欲下降等,抑郁障碍的诊断标准,从抑郁症状发生率解读四句问诊的来源,在欧洲六国(比利时、法国、德国、荷兰、西班牙和英国)进行的大规模患者调查(n=1884),抑郁情绪 沮丧 心境低落,精力缺乏 懒散,睡眠障碍,焦虑 紧张 害怕,记忆力减退 集中注意力困难,易怒,食欲减退,生命无价值感 悲观思想,Tylee A, et al. Eur Neuropsychopharmacol, 2000;10(Suppl 4): S445-S448.,抑郁与睡眠障碍,失眠与抑郁症患病率增加正相关,Wilson S. Drugs, 2005; 65(7): 927-947. Johnson EO, et al. J Psychiatr Res, 2006; 40(8): 700-708.,抑郁风险增加,据报道，90%以上的抑郁患者都存在失眠症状,(n=1014),抑郁与疲劳症状
