规范病历书写课件

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1、规范医疗文书书写格式 强化医疗文书质量内涵,南京军区南京总医院 陈光辉,写大病历的阶段至为重要，要通过它形成一种终身不改的习惯，即在诊务繁忙之中也能如条件反射般运用，在诊治病人过程中不遗漏任何要点。这种训练是短暂的，稍纵即逝，一旦落课，就无法再补，切勿等闲视之。 张孝骞,最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定 (2001年12月6日最高人民法院审判委员会第1201次会议通过,2001年12月 21日公布。自2002年4月1日起施行，法释200133号) 证据的审核认定 第六十三条 人民法院应当以证据能够证明的案件事实为依据依法作出裁判。 第六十四条 审判人员应当依照法定程序，全面、客观地审核证

2、据，依据法律的规定，遵循法官职业道德，运用逻辑推理和日常生活经验。对证据有无证明力和证明力大小独立进行判断，并公开判断的理由和结果。 第六十五条 审判人员对单一证据可以从下列方面进行审核认定： (一)证据是否原件、原物，复印件、复制品与原件、原物是否相符； (二)证据与本案事实是否相关； (三)证据的形式、来源是否符合法律规定； (四)证据的内容是否真实； (五)证人或者提供证据的人，与当事人有无利害关系。 第六十六条 审判人员对案件的全部证据，应当从各证据与案件事实的关联程度、各证据之间的联系等方面进行综合审查判断。,内 容,病历的作用，病历书写的基本原则和要求 反映病历质量内涵的临床相关问

3、题 病历是判定法律责任的重要证据 从源头上防范医疗纠纷的发生,病历、病历书写和病案,病历：从病历资料的建立之时起到整理归档之前称为病历 病历书写基本规范(试行)(2002)第l-3条 医疗机构病历管理规定(2002)第2条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历 新版辞海对病历的定义 病历亦称“病案”，古称“诊籍”，是医务人员对病人患病经过和治疗情况所做的文字记录 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为 病历书写应当客观、真实、准确、

4、及时、完整,病案： 病历转交到病案室并经病案管理人员整理归档后成为病案 1921年协和医院建立了第一个病案室 医疗机构病历管理规定(2002)第3-4条 医疗机构应当建立病历管理制度，设置专门部门或者配备专(兼)职人员，具体负责本机构和病案的保存和管理工作 在医疗机构建有门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由医疗机构负责保管；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责保管 住院病历由医疗机构负责保管 医疗事故处理条例和最高人民法院关于民事诉控证据的若干规定即“举证责任倒置”的实施，将对加强病案质量管理、提高医疗服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用,病历的作用,是患

5、者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录 是临床医师根据问诊、查体、辅助检查以及对病情的详细 观察所获得的资料，经过归纳、分析、整理、书写而成的 疾病档案资料 真实反映患者病情，直接反映医院医疗质量、学术水平及管理水平 是医疗、科研、教学极其宝贵的基础资料，为医院管理提供不可缺少的医疗信息 是医疗争议中，判定法律责任的核心证据，有时甚至是唯一依据 是医疗保险中，相关医疗付费的凭据,病人方面 -病历记录病人疾病发生、发展、变化、判断、治疗和转归的全过程 -是病人个人的健康档案，涉及其健康状况、民事权利、个人隐私等 医护人员方面 -病历是对病人进行诊断、治疗等医疗行为的详细记录，反映医疗工作 实

6、际以及医务人员的工作责任心 -通过病历，判断医务人员的技术水平、行为是非等 医疗方面 -现代医学的特点是群体参与性，病历是医务人员正确诊断和决定治疗方 案不可缺少的重要依据 教学方面 -不可缺如的临床教学个案，其意义远远大于教科书和直接检查病人 科研方面 -医学科学的目的是提高医学理论水平和寻求最佳的诊断及治疗方法 -对大量病历资料的分析研究得出新的经验，新的经验推广于临床所 产生的信息又记录在病历中，周而复始促进临床医学技能的提高 -研究某些病例的特殊性及一些少见病例和新发现病例的发生、发展，找 出某些疾病的预防措施,医院管理方面 -反映医护人员医疗水平、服务质量、医疗费用与医疗活动的比值等

7、， 是医疗活动的可靠依据； -医疗统计的原始资料，是制定各种计划、进行行政管理和医疗管理的 决策参考 -通过各种数据指标，实现卫生行政部门对医院工作的评价和监督 法律证据方面 -医疗争议时的原始证据，解决医疗争议、判断法律责任等的法律依据 -处理意外伤害类事件、鉴定伤者受伤程度及身体恢复情况的依据 -决定公民民事权利的证据 -判断某些病人行为能力的重要依据 -是司法鉴定、劳动力鉴定、保险公司赔付等不可缺少的依据 医疗保险方面 -病历中医嘱、检查报告等是医院、基本医疗保险系统、商业保险公司 计算医疗费用、支付保额的基本依据,病历的意义,书写病历是临床实践中一项十分重要的工作 书写完整而规范的病历

8、，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，是提高临床医师业务水平的重要途径。病案书写质量的优劣是考核临床医师实际工作能力的客观检验标准之一 一份病历书写的好与不好，一看是否“规范”，二看“内涵质量”。它涉及书写者的方方面面，如书写态度、医学专业知识水平、临床实践经验、书面表达能力、文字修养、法律意识、对有关病历书写的规章制度的理解和执行情况等,病历分为门(急)诊病历(含急诊观察病历)和住院病历 门(急)诊病历是病人在门 (急)诊就诊时，由接诊医师 书写的病历记录 门(急)诊病历组成 1. 病历首页(封面) 2. 病历记录 3. 辅助检查报告单(包括化验、特殊检查、影像学报告等),住院病历是病人办

9、理住院手续后，由病房以及其他相关医务人员书写的各种医疗记录 住院病历的组成 1. 住院病历首页 2. 住院志 入院记录或再次(多次)入院记录或 24h内入出院记录或24 h内入院死亡 记录、住院病历(大病历) 3. 体温单 4. 医嘱单 5. 化验检查报告、医学影像学资料 6. 病程记录(含抢救记录)、疑难病历 讨论记录、会诊意见、各级医师查 房记录 7. 特殊检查(治疗)同意书、手术同意 书、麻醉记录单、手术及手术护理 记录单、病理资料、护理记录、出 院(或死亡)记录、死亡病例讨论记 录等,病历的分类及组成,病历书写的原则及基本要求,病历书写原则指临床医师书写病历过程中必须遵循的一般性规定，

10、是 评价临床医师病例质量的根本依据-客观、真实、准确、及时、完整 -客观 病人所患疾病是实实在在存在的不以人的意志为转移的一切现象，是病人身上所反映出来的内容。病史应当尽量根据病人描述的本来意思书写。体征应该是医师亲自诊查所感受和检查到的一切阳性和重要的阴性结果 -真实 医师询问病史、检查病人后，对病人陈述的病史和检查到的有意义的体征分析在病历上的体现。对病人陈述的病史、症状和自己检查到的体征，通过分析和综合判断用医学术语和医学理论表达出来，医师书写的病历真实再现病人疾病发生、发展和演变的全过程 -准确 医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与本次患病有关的内容，并进行加工和提炼。检查技

11、术熟练也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量准确。 -及时 医务人员必须在规定的时间内完成病例记录内容的书写:入院24 h内完成入院记录；抢救急危患者应在抢救结束后6 h内据实补记记录并说明 -完整 询问病史及查体要详细、周全，病例中所有资料不得丢失,病历书写的基本要求 1.病历必须按照规定内容和格式书写，不得擅自更改项目或颠倒顺序。 2.病例书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 3.使用蓝黑墨水、碳素墨水，门(急)诊病历和需复写的资料可使用蓝或黑 色油水圆珠笔。过敏药物、上级医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。 4.使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体 征、疾病名称

12、等可以使用外文。词句中数字一律用阿拉伯数字书写 5.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出 现错字，应当用双线画在错字上，正确的字写在其下方，不得采用刮、 粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 6.病历内容应当按照规定由相应医务人员书写并签名。实习医务人员、试 用期医务人员书写的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审 阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本 专业工作的实际情况认定后书写病历。 7.上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应 当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚可辨。对上级医师查 房记录要求有标

13、示。,8.病历书写要在规定时间内完成(包括上级医师修改病历)。因抢救急危 患者未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6h内据实补 记，并加以注明。 9.每页用纸须填写患者姓名、住院(门诊)号、标注页码(如入院记录第 l、2页，病程记录第1、2页)等。 10.各项各次记录有具体时间(年月日时)，急诊、抢救、手术等记录至 min。如，2002年8月1日下午2点10分写作2002-08-01 14:10 11.各项记录结束时，签署本人全名，字迹清晰易辨。 12.各项检查申请单和报告单要按规定填写完整，不得空项。在收到患者 化验单(检验报告)医学影像检查资料等检查结果报告后24h内归入病历。

14、 13.按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检 查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意 书。不具备完全民事行为能力的患者，应当由其法定代理人签字；患者 因病无法签字时，应当由其近亲属签字。没有近亲属的，由其关系人签 字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况 下， 可由医疗机构负责人或被授权的责任人签字。 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通 知患者授权人或近亲属，由患者授权人或近亲属签署同意书，并及时记 录。患者无近亲属的或者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理 人或者关系人签署同意书。患者要写授权委托

15、书。,日常病程记录应包括的内容,病情变化情况:基本状况，症状体征变化及原因分析，有无并发症及潜在原因 三级医师查房记录 修正诊断及新诊断的确定，简要说明诊断依据 各种检查结果的记录、分析及临床意义 所采取的治疗措施及理由、疗效及不良反应 各种诊疗操作的详细过程 各科会诊意见及本科采纳的建议 定期分析病情，如阶段小结 患者对治疗和护理的要求，与之沟通或解释的纪录 行政领导意见，病情谈话内容及签字,2011年医院病历检查存在的问题,病历首页添写不正确:抢救次数(有一的定义和内容，并不是越多越好)： 根本死亡原因填写错误。 入院记录中现病史和过去史相混淆，疾病过程交待不明确，现病史和 体检部分阳性体

16、征遗漏，重要的阴性体征未交待;入院记录中不能遗漏患 者的基本情况(重要脏器疾病的治疗情况及疗效)。 入院记录缺最后诊断; 最后诊断不能遗漏，特别是对转归可能产生决定 性影响的疾病一定要有交待。 病程记录有矛盾:上下级医生之间、查房主任之间诊断或治疗处理意见 存在矛盾(需避免引起不必要的纠纷) 病程记录中，疾病的诊断依据要充分，分析要加强，干预要及时到位。 有明显异常的检查结果（如电解质异常、血气分析异常），并会对患者 产生重要影响的疾病和情况应有分析及干预。 对患者主诉不适而进行的某些检查应及时到位。患者存在多种疾病， 当专科疾病未很好控制时应请专科医师会诊，以达到最合适的疗效 有医嘱，无检验报告单。或进行特殊检查无记录分析，无处理反馈,病程记录中，抗生素应用无药物应用和疗效记录分析。对重要药品的应用进行记录时在商品名旁应标出药典中的常用名。如果存在呼吸机 辅助呼吸或血液透析治疗，应有相应治疗参数记录。 科主任查房记录绝对要按时记录，不能写成流水账，应体现出临床带教、指导性。 查房医生写全名。 各种同意书应注意楣栏要填完整;