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1、第十九章 危重病人的感染,概 述,危重病人的感染是重大挑战 社区获得性感染 入院前已存在 医院获得性感染（医院感染 ） 指病人或工作人员在医院内获得并产生临床症状的感染。也包括在医院内感染而在出院后才发病的病人。 发生率约6%17%。危重病人中发生率可达25%以上，且呈上升趋势。,内 容,第一节 危重病人的感染因素 第二节 感染的病理生理 第三节 危重病人感染的临床表现与诊断 第四节 危重病人感染的治疗 第五节 常见危重病人的几种感染,第一节 危重病人的感染因素,病人因素 医源性因素 环境因素,基础疾病 高龄 并存病 多发伤 直接感染 内原性感染,第一节 危重病人的感染因素 医源性因素,诊疗措
2、施 药物 镇静药抑制咳嗽、呼吸道纤毛、吞咽 H2受体抑制药胃酸pH，胃细菌增殖 抗生素菌群失调；耐药菌生成 免疫抑制药免疫力 导管 引流、输液、通气环路 入人体外源性感染 迁移内源性感染,第一节 危重病人的感染因素 环境,ICU滞留时间长 ICU设计与布局不当 病人来源广泛,第二节 感染的病理生理,多为院内感染：致病力强、耐药 不同部位致病菌不同 病源体多为细菌；耐药菌增多 G- 多见；以多源性、散发性为特点 G+ 逐步增多 真菌发生率逐步增多 可有条件致病菌,医院感染 携带致病微生物的状态不同 ：,内源性感染（自身感染）：免疫机能低下病人由自身正常菌群引起的感染。即病人在发生医院感染之前已是
3、病原携带者，当机体抵抗力降低时引起自身感染。 外源性感染：由环境或他人处带来的外袭菌群引起的感染。包括： 交叉感染 在医院内或他人处（病人、带菌者、工作人员、探视者、陪护者）获得而引起的直接感染。 环境感染 由污染的环境（空气、水、医疗用具及其它物品）造成的感染。,诱发医院获得性感染的危险因素,1. 基础疾病的严重程度 降低整个机体对感染侵袭的抵御能力；在疾病发生的局部为感染创造必要的条件。 2. 住院的时间 染的发生率与病人住院时间长短正相关 3. 抗生素的应用 诱导PPM产生耐药性方面起了决定性作用，而受到耐药细菌的感染是医院获得性感染的特点之一。,第三节 危重病人感染的临床表现与诊断,危
4、重病人感染的临床特点 起病隐匿 感染的临床表现和原发病引起的系统性炎症反应综合征(SIRS)很难区分，早期难认识。 发展迅速 危重病人免疫低下，感染病灶难以彻底清除，多为耐药菌，因此，较难控制，易发展成为脓毒症，从而导致或加重多器官功能不全综合征。,危重病人感染的临床特点,症状多样 发热最常见，但程度和热型不一。而头痛、乏力、纳差、肌肉酸痛、胸痛、尿痛等主观症状多不明显。 局部表现不典型 继发感染的器官、系统定位症状和体征一般不很明显 与危重病本身难鉴别 各种原因所致的危重病可能有一共同的病理生理过程系统性炎症反应，而感染的本质正是微生物所致的炎症反应，两者的临床表现很相象或重叠，特别是败血症
5、和系统性炎症反应综合征更难区分。,临床表现,表现不同：病情复杂；病源微生物多样；有少见致病菌 体温 、 WBC最常见，但缺乏特异性；老年、衰竭病人敏感性 感染病灶难寻，而定位诊断却非常重要,诊断,病史 原发病？ 易发因素？ 体温、血常规 局部体征 辅助检查 明确感染部位 标本：培养 + 药敏 病原学诊断 鉴别非感染因素,病原学诊断,在可疑感染部位检出肯定的病原微生物是确立诊断的重要手段。还能指导抗感染药物治疗。 优质标本是可靠的病原学诊断的前提。 标本均应 尽可能无菌取材，严格避免污染。力求新鲜，采集后尽快送检。作厌氧培养时需隔氧条件下采集和送检。 药敏结果通常用最低抑菌浓度或分敏感、中度敏感
6、和耐药三个等级。,病原学诊断,对病原学检查结果的解释时应认识到： 病原学结果不是诊断感染症的唯一依据，必须结合临床分析。 标本的质量是检验准确的前提。 任何检验方法均有局限性，可导致假阴性。 抗菌药物的临床疗效除了与体外药敏试验有关，还与体内药物动力学有关。,第四节 危重病人感染的治疗,基本原则 清除感染灶病源学治疗 病理生理学治疗阻断使疾病进展的恶性环节 对症疗法争取足够时间以利痊愈,危重病人感染的治疗方法-1,尽可能早期彻底清除感染灶 对有明确病灶者是控制感染的关键。任何其他措施均只能作为辅助治疗，决不能替代手术。 尽可能充分引流化脓性病灶 基本的外科原则，也是控制感染最有效的措施。 撤除
7、已经感染的导管 各种侵入性导管都是感染的诱因。一旦怀疑导管相关感染，应立即拔除，并作细菌培养和药敏试验。,危重病人感染的治疗-2,抗菌药物 及时 怀疑感染症状、体征；留区标本后即开始治疗；积极寻找感染证据同时开始用。 有效 据经验选强效、广谱，不逐步升级；足量；联合；足够时间 合理 细菌培养和药敏结果指导用药 避免用对肝、肾、心脏等有毒性的药物,危重病人感染的治疗-3,必要的肠内或肠外营养 保护重要器官功能 控制感染只是危重病救治中的一个环节 挽救生命是最终的目标 保护全身重要器官功能是实现目标的基础 免疫疗法 种辅助治疗；可能有效。 高压氧治疗 在厌氧菌，特别是创伤厌氧菌感染中有独到疗效。,
8、第五节 常见危重病人的几种感染,脓毒症 肺部感染 腹部感染 尿路感染,脓毒症(sepsis),指机体受到明确的病原微生物(如细菌、病毒、真菌、寄生虫等)感染引起的全身炎症反应现象。 在有急性炎症反应表征的危重病人，脓毒症与其它非感染性疾病往往难以鉴别 有明确感染或炎性部位时用其他诊断。但血培养阳性却找不到感染灶, 或血培养阴性但有明确的感染症状称为脓毒症,脓毒症,全身炎症反应综合征（systemic inflamatory response syndrome,SIRS） ： 感染或非感染因素刺激宿主免疫系统，释放体液和细胞介质，发生炎症过度反应的结果。,脓毒症诊断1,有明确感染或可疑感染加上以
9、下SIRS的指标: 1. 一般指标: 发热(38.3C); 低体温(90次/分; 气促30次/分; 意识改变; 明显水肿或液体正平衡20 ml/kg超过24小时; 高血糖症(血糖110 mg/dl,而无糖尿病史)。 2. 炎症指标: WBC增多(12109/L); WBC减少(10%; 血浆C反应蛋白正常值2个标准差; 降钙素原正常值2个标准差。,脓毒症诊断2,3. 血流动力学指标: 低血压(SBP40 mmHg, 或按年龄下降 2个标准差); 混合静脉血氧饱和度70%;CI 3 mmol/L); 毛细血管再充盈时间延长或皮肤出现花斑。,脓毒症诊断3,5.器官功能障碍参数: 低血氧症氧合指数(
10、PaO2/FiO2)4 mg/L)。,治疗1,除去感染病灶关键 抗生素： 临床初步诊断成立、留标本培养后立即开始；选经验用药后药敏调整；联合；长程 生命支持：补血容量；足够灌注压；机械通气；血液透洗；,肺部感染,主要与机械通气有关 以G-杆菌为主，多为混合感染 免疫缺陷病人最常发生 术后肺部感染的危险因素：气管插管/切开；长时间机械通气；昏迷；既往史 诊断：脓痰；肺功能变化；罗音；肺部实变,腹部感染,包括：脏器炎症；腹膜炎；脓肿；术后感染 细菌：多内源性；多混合感染 穿孔：早期积极抗菌素，脓肿形成后彻底引流 急性化脓性腹膜炎：尽早手术，抗菌是辅助 急性胆囊炎、胆管感染：尽早手术解除梗阻，同时足量、有效抗菌,
