肺栓塞护理查房00课件

《肺栓塞护理查房00课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肺栓塞护理查房00课件（39页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、1,肺血栓栓塞症 护理查房,2,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称; 包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等; 肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),栓子为血栓，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,3,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症; DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞

2、症（Venous thromboembolism，VTE）,4,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）； 高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）； 高漏诊率 高误诊率,5,危险因素,任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血液高凝状态的因素都可以使DVT和PTE发生的危险性增高。 遗传性因素 ： 抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症； 蛋白C缺乏症； 蛋白S缺乏症； 活化的蛋白C抵抗； 凝血酶原基因变异； 先天性纤溶异常等,6,危险因素,继发危险因素 ： 高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动 静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 植入人工假体

3、等 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 长途旅行,7,肺栓塞发病机制,对呼吸功能的影响 通气/血流比例失调 肺不张 肺梗死 对循环功能的影响 肺动脉高压和右心功能障碍 左心功能障碍 心肌缺血,8,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔 增大,通气受限,表面活性 物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,9,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床 减少,血管阻力 增加,肺动脉 高压,急性 右心衰,心输出量 下降,心率加快 血压下降,10,临床表现,一、肺栓塞症状： 不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分 胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛) 晕厥： PTE的唯

4、一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。 烦燥不安、惊恐甚至濒死感 咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征” 咳嗽,11,临床表现,二、肺栓塞体征 呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音； 循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克； 发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,12,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,13,实验室检查,动脉血气分析 低氧血症、低碳酸血症、肺泡-动脉血氧分压差增大，

5、也可完全正常 血浆D-二聚体（D-dimer） 急性PTE时D-dimer升高，若含量低于500ug/L可基本排除,14,影像学检查,X线胸片 肺血管纹理变细、稀疏或消失 肺野局部浸润影 以胸膜为基底的实变影 患侧膈肌抬高 胸腔积液 肺动脉段膨隆 右心室增大,15,影像学检查及其他检查,放射性核素肺通气/灌注扫描 肺动脉造影检查(PAA) 螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）:是常用的PTE确诊手段之一 磁共振成像（MRI） 超声心动图和周围血管超声检查 心电图检查 大部分PTE病人可出现心电图异常，但无特异性。,16,PTE的临床分型,急性肺血栓栓塞症 大面积PTE（massive PT

6、E）临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg,或较基础值下降幅度40mmHg，持续15分钟以上。 非大面积PTE（non-massive PTE）未出现休克和低血压的PTE 慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）,17,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗 抗凝治疗 溶栓治疗 肺动脉血栓摘除术 肺动脉导管碎解和抽吸血栓 放置腔静脉滤器,18,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗 呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,19,抗凝治疗,抗凝药物：普通

7、肝素（UFH）、低分子肝(LMWH)、华法林（口服） 普通肝素 静脉：20005000IU或80IU/kg静注，继以18IU/kg/h持续静滴； 皮下：20005000IU，继250IU/kg/12h 低分子肝素 常用的有低分子肝素钠和低分子肝素钙 皮下注射 根据体重给药每日12次， 需使用510天 抗凝的禁忌症：活动性大出血、凝血功能障碍、未予控制的严重高血压等。,20,华法林,使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用 监测方法：凝血酶原时间(PT

8、)或INR 持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,21,溶栓治疗,时机选择： 溶栓的时间窗一般定为14天以内 溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行 适应证： 大面积PTE； 次大面积PTE，无禁忌证可考虑进行溶栓； 血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,22,溶栓治疗,禁忌证： 活动性内出血； 近期(2个月内)自发性颅内出血； 对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证 相对禁忌症包括近期大手术、分娩、胃肠道出血、严重创作、重度高血压、严重肝肾功能不全等。,23,常用溶栓药物,尿激酶(UK） 负荷量4400 IU/kg，静注10min，随后以2200 IU/kg/h 持续

9、静滴12h或以20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶(SK) 负荷量250000 IU，静注30min，随后以100000 IU/h持续静滴24h 重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA) 50-l00mg 持续静脉滴注2h,24,溶栓治疗,并发症： 最重要的并发症是出血，发生率约为5； 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、呕吐等,25,患者基本资料,患者，洪某某，女，62岁，以“咳嗽、咳痰、胸痛3天”为主诉入院。入院3天前受凉后出现咳嗽、为间歇性单咳，痰少，呈黄白色粘液样，未带血丝。伴随出现胸痛，以前胸部为主，程度渐加剧，咳嗽及深呼吸时明显加剧，疼痛未向他处放射。,26,入院查体：T

10、38.0 P 90次/分 20次 BP118/72mmHg入院后确诊为：1、肺血栓栓塞症；2、右下肺炎；3、慢性风湿性联合瓣膜病-二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后并左、右心房、上腔静脉栓子形成；4、慢性肾小球肾炎(普通型)；5、低白蛋白血症；6、轻度贫血；7、心率减慢待查。予绝对卧床休息，心电监护，“莫西沙星”抗感染、“氯吡格雷”抗凝、“地塞米松”抗炎、“肾炎康复片、黄苑胶囊”保肾及对症处理 。,27,既往史,既往4年前在厦门中山医院因“慢性风湿性联合瓣膜病”，行“二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术”，术后恢复良好，长期口服“氯吡格雷”抗凝治疗。3年前在我院肾内科诊断为“慢性肾病”，长期口

11、服“肾炎康复片、黄苑胶囊”治疗。有“青霉素”疑似过敏史。,28,辅助检查,心电图示：心房颤动、部分导联ST-T改变，逆时针旋转。 心脏彩超示：慢性风湿性联合瓣膜病，二、三尖瓣和主动脉瓣位生物瓣置换术后，二、三尖瓣位生物瓣前向血流速度偏快，主动脉瓣位生物瓣功能正常，左室舒张功能减低。PT12.8s、INR1.11。 胸片示：右肺炎症性改变，右侧胸腔积液，心脏呈术后改变。 肺动脉造影示：主动脉瓣置换术后改变，右肺动脉栓塞，左右心房及上腔静脉充盈影，考虑栓子，右侧少量胸腔积液。,29,护理诊断/问题,潜在并发症:重要脏器缺氧性损伤、出血、再栓塞。 有受伤的危险：出血 与抗凝治疗有关 疼痛 与肺部血栓

12、引起局部血管腔堵塞，组织缺血、缺氧引起 恐惧 与突发的严重呼吸困难、胸痛有关,30,护理措施,一般护理 病情观察 抗凝治疗的护理 用药护理 消除再栓塞的危险因素 右心功能不全的护理,31,护理措施,一般护理 休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲，一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。 给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。 保持大便通畅 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食。 生活护理 心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,32,护理措施,病情观察 严密观察病情变化 1530分钟监测

13、生命体征变化，保持呼吸道通畅。 密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。 观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,33,护理措施,抗凝治疗的护理 按医嘱及时、正确给予抗凝，监测疗效及不良反应。 肝素或低分子肝素 ：应用前应测定基础PT及血常规，观察有无出血征象。 华法林：治疗期间需定期测定INR，观察有无出血征象。,34,护理措施,用药护理 按医嘱适当使用镇静、止痛、镇咳等相应的对症治疗措施，观察疗效和不良反应。 消除再栓塞的危险因素 急性期绝对卧床休息，恢复

14、期预防下肢血栓形成。 右心功能不全的护理 按需给予强心剂，限制水钠摄入。,35,健康指导,卧床期间忌挖鼻或用力擦鼻，选用软质的牙刷，勿用力咳嗽，以免引起咯血。 指导患者对早期出血征象和体征的自我监测，包括牙龈、鼻腔、皮肤粘膜、大小便颜色等。如出现头痛、腹痛、呕吐等应及时就医。 饮食易清淡、质软、易消化，保证蛋白质、维生素、粗纤维食物的摄入。,36,健康指导,抗凝治疗需要6个月，患者不可参加剧烈运动，以免造成损伤后出血危险。在接受治疗处置前告知医师自己在服抗凝剂。 防止血液淤滞 对存在发生危险因素的人，避免长时间保持坐位，特别是架腿而坐；穿束膝长筒袜、长时间站立等。鼓励卧床患者进行床上肢体活动。

15、 降低血液凝固度 适当增加液体摄入防止血液浓缩,37,肺栓塞的预防,早期发现，早期预防是关键，高危人群要注意以下几点： 1. 改变生活方式，如戒烟，适当运动，控制体重，保持心情舒畅。饮食方面应 减少胆固醇的摄入，多进食新鲜蔬菜，适当饮茶。 2. 长期操作电脑，或者乘车，飞机长途旅行，应穿宽松的衣服及鞋袜，多饮水，适当活动下肢。 3. 下肢外伤或者长期卧床时，应经常按摩下肢，或者使用预防血栓形成的药物。 4. 孕产妇要保持一定的运动量，不要久卧床。长期服用避孕药的妇女，服药时间不要超过5年。,38,肺栓塞的预防,5. 曾有静脉血栓史的人（腿痛，下肢无力，压痛，皮下静脉曲张，双下肢出现不对称肿胀）最好能定期接受检查。 6. 经过胸部及腹部大型手术，及膝部及髋部置换术，有髋部骨折，严重创伤，脊柱损伤，则需要使用抗凝药物和机械性预防措施来预防深静脉血栓形成。 7 另外，还可以采取机械辅助(如弹力袜、序贯加压泵等)和药物(如肝素、华法林等)预防措施，尤其对于先天缺乏某些抗凝因子的易栓症患者，更需要终身口服抗凝剂来预防。,39,谢谢！,