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1、糖尿病围手术期的护理,十病区 姚赟,一、概念,糖尿病是由遗传和环境因素相互作用而引起 的一组以慢性高血糖为特征的代谢 疾病群。 围手术期是指病人术前1周至术后基本康复的 一段时间。 包括:术前、术中、术后。,二、重视围手术期的意义,1、手术对病人的影响 2、糖尿病人围手术期的特殊性,1、手术对病人的影响,手术对每一个病人都是创伤、应激 麻醉、失血、失液及某些药物对心脑肾等都是重大考验,2、糖尿病人围手术期的特殊性,易引起严重的心血管并发症 常伴有脂质代谢障碍，动脉粥样硬化发生率高，手术应激可糖尿病人诱发心肌梗死及脑血管意外 易引起低血压及休克 糖尿病人常合并植物神经病变，血管舒缩的神经调节能力
2、差，加之术中出血、血容量丧失、椎管内麻醉等,2、糖尿病人围手术期的特殊性,易感染 高血糖利于细菌生长、繁殖 白细胞趋化性、吞噬作用与杀菌能力下降 微血管病变，血液循环差 易造成内脏吻合瘘及手术切口裂开 物质代谢紊乱 纤维细胞功能低下：增生减少，胶原合成缺乏,三、术前护理,评估 用药指导 术前控制目标 手术当日的准备,术前评估,糖尿病类型、确诊日期、目前症状 治疗方案，包括药物的种类、剂量、使用时间 根据术前糖化血红蛋白检测结果评估最近血糖情况、检测血常规和电解质 并发症筛查：心脏、肾脏损害 自主和外周神经损害 增殖期视网膜病变 心理评估,术前用药指导,术前口服降糖药的应用 术前胰岛素的应用,术
3、前口服降糖药的应用,原口服降糖药不需变更者 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病 空腹血糖在7.8mmol/L以下 手术类别为小型手术 服用长效口服降糖药者，于术前3天停用，改用短效或中 效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药的剂量,术前胰岛素的应用,需要应用或改用胰岛素者 1型糖尿病或病情重、有急慢性并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 监测血糖，调整胰岛素剂量,术前控制目标,择期手术： 空腹血糖7.8mmol/L 餐后血糖10.0mmol/L,中国糖尿病防治指南-术前管理,急诊手术，主要评估血糖、有无酸碱、水、电解质紊乱，如有及时纠正,手术当日
4、的准备,仅需在手术过程中严密观察，个别在手术中或手术后恶化的病人，需临时使用胰岛素，具体为：,单纯饮食疗法者手术日处理：,在5%GS500ml内加入胰岛素6-8u静滴，测血糖q4h，以调整胰岛素用量。,手术当日的准备,小型手术： 服用短效降糖药：手术当日停服一次，晚餐前再给 服用长效口服药：停药一天，次日再服 服用双胍类药：停药，以防术后引发乳酸酸中毒,口服降糖药的2型糖尿病者手术日的处理,大型手术： 原则：停用一切口服药，改用胰岛素,五、术后护理,目标：良好的术后愈合、无并发症发生 措施：良好的代谢控制 预防感染 其他,良好的代谢控制：,空腹血糖控制在6.110mmol/L 餐后血糖控制在7
5、.810mmol/L 无低血糖发生 无急性并发症发生,达到良好代谢控制的护理措施,及时、严格的代谢监测 合适的能量供给 有效的疼痛控制：因疼痛会导致对抗激素分泌增加，使血糖升高，因而应该采取适当措施减轻术后疼痛,1、及时、严格的代谢监测,小型手术： 监测血糖、尿糖、酮体、电解质等 大型手术： 监测血糖0.56h/次 监测尿糖、尿酮体 每日或隔日监测电解质、肝肾功能、血气分析等 心电监护,2.合适的能量供给,饮食护理： 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个性化饮食计划。 在原健康饮食的基础上，适当增加蛋白质及碳水化合物的摄入，约增加1015%。,术后感染的预防,空气流通、清洁 限制探视，避免交
6、叉感染 鼓励自行排尿，尽量避免导尿 床单清洁，定时翻身拍背 呼吸、消化、泌尿系感染机会增加，伤口感染不易愈合，及时给予足量有效抗生素,胰岛素的使用,皮下注射3小时后复查血糖,起始用量：连续两次大于11.1mmol/L必须用泵调控,维持后调整用量,血糖总体控制目标:4.4-7.8mmol/l,如果血糖4.0停用泵, 4.0-6.9时下调1u/h, 每升高1mmol/l则上调0.5u/l， 每下降1mmol/l则下调0.5u/l,胰岛素的保存推荐,已开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯可在室温下保存（保存期为开启后一个月内，且不能超过保质期） 未开封的瓶装胰岛素或胰岛素笔芯应储藏在28的环境中，切勿冷冻
7、避免受热或阳光照射，防止震荡 有必要培训患者，在抽取胰岛素之前，先确认是否存在结晶体、浮游物或者颜色变化等异常现象,胰岛素的种类,注射胰岛素操作规范,注射前准备 注射部位的选择 注射方法,注射前准备,确定进餐时间 认真清洗双手，取出胰岛素，如在冰箱内的应提前半小时取出胰岛素（复温） 确认剂型，预混或中效的要充分混匀 检查外观，是否过期，有无变化 消毒胰岛素药瓶的胶塞，然后抽吸药液或装针尖,注射部位选择,常用部位：上臂、大腿前外侧、臀部、腹部（脐周5cm内不注射） 轮换注射部位，两次注射点相隔至少1横指宽 吸收速度从快到慢依次为：腹部-上臂-大腿-臀部 运动时吸收加快，应避免选择运动肢体处注射,
8、关于注射部位选择的推荐：,注射餐时胰岛素等短效胰岛素，最好选择腹部 希望胰岛素的吸收速度较缓时，可以选择臀部。臀部注射可以最大限度地降低注射至肌肉层的风险 给小儿患者注射中效或者长效胰岛素时，最好选择臀部或者大腿,注射部位还应考虑胰岛素在不同部位的吸收差异,不同注射部位胰岛素吸收不同（分钟）： 研究显示，50%胰岛素吸收所需要的时间腹部最快，手臂中等，大腿和臀部较慢1,1.The American Journal of Nursing, Vol. 98, No.7, pp. 55+57,腹部 以肚脐为中心，半径2.5cm外的距离。越靠近腰部两侧（即使是肥胖患者），皮下组织的厚度也会变薄，因此容
9、易导致肌肉注射。,根据可操作性/神经血管距离/皮下组织状况：适合注射的部位,上臂 上臂侧面或者后侧部位；皮下组织较厚，导致肌肉注射的概率较低。,臀部 臀部上端外侧部位；即使是小儿患者还是身材偏瘦的患者，该部位的皮下组织仍然丰富，最大限度降低肌肉注射的危险性。,大腿 大腿外侧；皮下组织较厚，离大腿血管和坐骨神经较远，针头导致外伤的概率较低。,推荐的注射部位,注射部位的轮换,应从上次的注射点移开约1手指宽度的距离进行下一次注射。 尽量避免在一个月内重复使用同一个注射点。,注射方法,局部消毒不能用碘剂，会影响剂量和效果 5mm针尖不需要捏皮注射，妊娠后三月不建议腹部注射 捏-注-推-拔-松 拔出针尖后用棉球按压5-10秒，注意不要按摩，不要揉,忘记注射胰岛素该如何处理,使用速效胰岛素类似物治疗的患者，可以在餐后即刻注射，对疗效影响不大。 注射预混胰岛素的患者，如果早餐前忘记打胰岛素了，也可在餐后立即补注，其间要注意监测血糖，必要时中间加餐； 如果想起来时已快到中午，应检查午餐前血糖，当超过10 mmol/L 时，可以在午餐前临时注射一次短效人胰岛素或速效胰岛素类似物 切不可把早晚两次预混胰岛素合并成一次在晚餐前注射。,就算患上糖尿病 一样可以拥有美好的人生！,感谢聆听！,
