病历的规范化书写课件

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1、病历的规范化书写,客观、真实、准确、及时、完整 临床病历书写的10字基本原则,病历书写的基本要求,1、病历必须按规定的内容及格式认真书写。 2、使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。不得用红笔书写病历、病程等文件（整份病历保持同一颜色）。 3、使用中文，症状和体征应用医学术语，不得使用诊断名词。 4、字体要端正。 5、各种表格记录的栏目，认真填写，无内容者划“”。 6、客观、真实、准确、及时、完整、重点突出。出现错别字应在错字上划双线，勿采用刮、粘、涂等方法。凡修改和补充之处，必须签名、注明修改时间。,7、病历记录要及时。 8、各项各次记录都要注明年

2、、月、日。急诊、抢救、手术等记录还应记明时刻。各项记录结束时应用正体字签署本人全名。 9、病历应经各级医师审阅、修改并签名。修改过多者应重新抄写（一处连续修改10个字或一张记录中修改3处）。 10、检查单和报告单应填写患者姓名、年龄、性别、住院号、住院科别、病室及病床号、诊断、医师签名、送检时间等。 11、化验单应按报告日起顺序自上而下排列，呈叠瓦状粘贴于专用纸左侧，每张单上缘应注明检验日期、项目（阳性结果宜用红墨水等）。 12、不要随意自造缩写词，应写出中文全名。,病历的规范化书写,一、入院记录 入院24小时内完成,1、一般资料 2、主诉：促使患者前来医院就诊的最难受、 最痛苦的主要症状、体

3、征持续时间。 注意点 一般不超过20个字 不能用诊断或检查结果代替主诉 短时间内入院，主诉时限应以小时计算,3、现病史：此次疾病从起病到就诊时疾病的发生、发展及其演变、诊疗等方面的详细情况。 （1）发病情况：发病日期，起病缓急，最初的症状、体征及其严重程度，可能的原因与诱因。 （2）主要症状特点及其发展变化情况：按其发生先后有层次写出主要症状的部位、性质、程度、持续时间、演变发展以及症状缓解或加剧的因素，慢性病及旧病复发的患者应详细记录第一次发作情况和本次发作情况。 （3）伴随症状：突出其与主要症状之间的联系。 （4）诊疗经过及结果。 （5）与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。 （6）一般情况：情

4、绪、精神、生活习惯、睡眠、食欲、大小便、体重、体力等。,注意点,（1）内容要求全面、完整、系统。 （2）描述要确切，用词要恰当。 （3）勿先入为主，主观臆断，更不能自己瞎编些症状，以免造成误诊。对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者，力求客观、如实记载。 （4）语言要精练。 （5）记述病程不宜期限和月份混用。 （6）与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段记录。 （7）现病史应与主诉一致。,4、既往史,呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液系统、内分泌系统、神经系统、运动骨骼系统。,注意点,（1）一般健康状况写健康或虚弱。 （2）书写时上述部分内容

5、的顺序及系统回顾8个系统的顺序不能随意颠倒，名称也不能自行改动，系统回顾不能包括现有症状。 （3）每个系统都应先写出阳性症状，再写阴性症状；如无阳性症状，则应明确写出代表性的阴性症状。诊断已经明确的，可写病名，但须在病名上冠以引号（“”），还需记录患病日期、病情、诊疗情况及结果；作过特殊检查者，应写明检查日期、检查发现及结论。 （4）预防接种史应记录其种类及最近一次接种的日期。 （5）手术外伤史应写明因何种疾病作何手术，手术日期及手术结果；外伤日期、部位、程度、诊疗及结果等。 （6）过敏史应写明致敏原名称、发生时间、反应类型及程度、结果等。,5、个人史、月经及婚育史。 6、家庭史。 7、体格检

6、查,注意点 （1）按照系统顺序进行书写。 （2）阳性体征应详细记录。 （3）不要张冠李戴。 （4）表述要准确。例如“鼻旁窦无压痛”不够准确，正确表述应在“鼻旁窦”之后加上一个“区”字；“淋巴结无肿大”，表达不正确，应书写为“浅表淋巴结无肿大”。 （6）用词不能模棱两可。例如不可描述为“心浊音界扩大不明显”、“腹部压痛、反跳痛不明显”；“肝脾触及不满意”，正确书写应为“肝脾触诊不满意”。,8、专科情况：为避免重复记录，在体格检查的相应部分可写明见“外科情况”。 9、辅助检查：血、尿、粪三大常规。内科系统住院两天以上者要求三者全查；外科系统住院两天以上者至少查血、尿常规，大便常规检查则根据病情酌定

7、；也可酌情抄写门诊近期（限一周内）所查的血、尿、粪化验结果。,10、初步诊断（入院诊断） （1）主次分明。入院诊断是指主治医师以上人员查房所确定的诊断。 （2）若初步诊断和入院诊断一致，主治医师以上人员应在初步诊断签上姓名和日期；若不一致，主治医师以上人员应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名和日期。 （3）若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分依据并做出出院诊断，书写在病历左下方，并写明年、月、日。所作诊断必须经主治医师或主任（副主任）医师确认签名。 11、书写入院记录的医师签名,二、再次（多次）入院记录 主要是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先总结本次住院前历次

8、有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 三、24小时内入出院记录 四、24小时内入院死亡记录,五、病程记录,1、首次病程记录 2、日常病程记录 3、上级医师查房记录 4、会诊记录 5、疑难病例讨论记录 6、交（接）班记录 7、阶段小结 8、转科记录 9、抢救记录,1、首次病程记录,（1）应在病人入院后8小时内完成，危重病人要求3小时内完成，并注明记录时的具体时刻。 （2）对资料初步分析提出最可能的诊断、鉴别诊断及依据；为证实诊断和鉴别诊断还应进行检查项目及理由；患者入院后初步处理情况（如护理级别、饮食、使用的药物），准备进一步采取的治疗措施。,2、日常病程记录,主要内容： （1

9、）患者入院后情绪、饮食、睡眠、大小便等情况，症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现，分析发生变化的原因；有无并发症及其发生的可能原因。 （2）及时准确反映“三级查房”情况。 （3）各种检查结果的分析，对重要的化验及特殊检查的结果，应分析其在诊断与治疗上的意义。对原诊断进行修改或有新的诊断确定，均应在病程中记录并充分说明理由。,（4）所采取的治疗措施应说明理由，并记录所取得的效果以及所出现的不良反应。医疗过程中更改原有治疗方案或增加其他治疗措施应说明其理由。记录重要医嘱的更改及其理由。 （5）记录各种诊疗操作的详细经过。 （6）逐日或定期分析病情及制定的诊疗计划，每月作一次阶段小结。 （7）病

10、人思想情况的变化，对治疗和护理的要求，已作了何种解释及处理。 （8）行政领导的意见，患者家属的希望与要求，与患者家属或单位领导的谈话记录。,注意点,（1）首先标明记录日期。 （2）危重病人需及时详细记录病情演变、抢救过程及上级医师或会诊医师的意见，书写时应注明抢救时间，每天至少1次病程记录，记录时间应当具体到分钟。入院后前3天与术后3天内应每天记录一次病程记录。 （3）根据每一病例的不同特点写出各自特有的临床表现、观察要点与治疗计划，切忌记流水账。这就要求书写者十分熟悉病情及各项医疗方案实施的进展情况。 （4）病程记录要客观、实事求是。 （5）交接班前后，应写出交接班小结。 （6）向家属交代病

11、情后应要求家属签字确认，同时注明日期并签署谈话医师的全名。,3、上级医师查房记录,入院48小时内完成，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。,注意点,（1）主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成,首次查房记录的内容要求上级医师核实下级医师书写病史有无补充,体征有无新发现;陈述诊断依据和鉴别诊断，提出下一步诊治疗计划和具体医嘱。 （2）主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房按规定每周查房一次，病危病人48小时、病重病人 应完成首次查房意见。 （3）上级医师的查房分析，尤其是首次查房，一定要详细记录。有的病程记录只用“

12、同意目前处理”、“继续观察”之类的话一笔带过，应予避免。尤其外科病历不能只简单地记录“同意诊断与处理，择期手术”等类的话。 （4）上级医师查房记录要求有明显标示,如： 2004.12.20.8AM 主治医师（副主任/主任医师）查房记录。 上级医师查房记录应有上级医师签名认可，并写明修改签名认可的日期。,4、交（接）班记录 5、阶段小结 经治医师每月作一次病情及诊疗情况的总结，内容包括患者姓名、性别、年龄、小结日期、入院日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、诊疗计划、医师签名等。写毕应有上级医师审改及签字。,6、转科记录 包括转出记录和转入记录。内容包括患者姓名、性别、年

13、龄、入院日期、转出或转入日期、入院诊断、目前诊断、主诉、入院情况、诊疗经过、目前情况、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。（如为住院医师书写，应有上级医师签名复核）,7、抢救记录 内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务等。记录抢救时间应当具体到分钟。抢救记录由参加抢救的经治医师在抢救结束后6小时内据实补记。,六、出院记录,注意点： 1、出院记录由住院医师书写的，必须有上级医师的复核、签名。 2、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。 3、诊疗经过：入院简要病史，简要的诊断经过，主要的治疗用药名称、疗程、用量等，特殊药物放射治疗，尤其要注明使用或拟

14、继续使用的疗程、总剂量及具体用法，病情变化时的治疗调整；如做过手术，则需注明手术名称、方式、是否已经拆线、伤口愈合情况及手术切除标本的病理检查报告。治疗过程中出现并发症或不良反应，也应一一注明。,4、出院时情况：病人自觉症状，出院时的症状、体征及化验结果，或尚遗有什么伤口或引流物或固定的石膏、铆钉等。 5、出院医嘱：包括病休时间；继续治疗的医嘱，药物治疗应详细写明药名、剂量、用法、疗程及总量，用药过程中需注意事项或需定期复查化验的项目；如有伤口尚需交代出院后换药的有关事项；消化道手术者需交代饮食注意事项或者有关造瘘管道的注意事项；康复活动指导，包括恢复工作或劳动后注意事项；出院后有关随访的医嘱

15、以及其他需要特别关照病人注意的医嘱。,七、死亡记录,应另页书写，内容包括：入院日期、死亡日期和时间、住院天数、入院诊断、死亡诊断、入院情况、诊疗抢救经过、死亡原因、医师签名及书写时间等。,死亡记录（表一）,姓名： 性别： 年龄： 入院时间： 死亡时间： 共住 天 病历摘要：主要病史、体征、诊疗经过、病情恶化原因、抢救经过。 死亡原因： 死亡诊断： 签名：,注意点：,1、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。 2、书写时要求十分严肃认真，实事求是，写好之后，不能再随意涂改或剪贴。 3、记录死亡时间应当具体到分钟。 4、诊疗抢救经过重点记录病情演变、治疗抢救经过，特别要详细记述何日何时病情突然恶

16、化，恶化可能原因，恶化后病情，抢救经过；要记录上级医师何人到场指导协助抢救，包括时间及措施均要详细记录；另外要记录家属何人在场及其意愿等。,八、死亡病例讨论记录,患者死亡一周内完成 注意不要写成带有检讨性质的记录，同时因可能涉及医疗纠纷的问题，尽量不要涉及医疗过错分析和经验教训的总结，更不要出现“如果当初采取措施，患者可以免于死亡”或者“由于没有及时正确诊断、用药，最终患者死亡”等语句。,死亡讨论记录（表二）,姓名： 性别： 年龄： 时间： 地点： 主持人： 参加人员：（全名及职称） 病历报告人：（一般为经治医生报告病历） 病历摘要：入院时间、死亡时间、死亡原因、最后诊断（包括尸检和病理诊断）。 参加者发言记录：重点记录诊断意见、死亡原因分析、抢救措施意见、经验总结国内外对本病在治疗上的先进方法等。 主持人总结意见： 记录者签名 主持人签名,九、特殊检查、特殊治疗同意书,注意点 1、应将特殊检查和特殊治疗的相关情况如实告诉患者，因实施保护性措施不宜向患