贵州省三甲综合医院评审标准课件

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1、贵州省三甲综合医院评审标准,学习讨论会 梁江平 2009-10-17 2011-1-4,2011年科室管理要点,借“创建三甲”-抓机会 用“法律法规”-抓管理 用“三基三严”-抓基础 用“核心制度”-抓质量 用“科技创新”-抓发展 最终目的：保证全科安全,评价指标体系,一类指标 否决指标 5项 只评价不评分 二类指标 准入指标 14项 只评价不评分 三项不合格，延缓至下一年评审。 三类指标 计分制 1000分 医院管理200、医疗质量管理与持续改进520、医院安全40、医院服务50、教学科研管理与水平50、技术水平100、统计指标40。,一、医院管理 （200分）,一、依法执业1 P7 抽查1

2、0-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格扣1分。,医疗卫生法律,由全国人民代表大会及其常务委员会制定颁发的法律文件 如：中华人民共和国药品管理法 中华人民共和国传染病防治法 中华人民共和国母婴保健法 中华人民共和国献血法 中华人民共和国执业医师法 侵权责任法,侵权责任法解读,行 政 法 规,由国务院制定，以国务院名义直接发布的规范性文件 如：医疗机构管理条例 血液制品管理条例 中华人民共和国母婴保健法实施办法 中华人民共和国传染病防治法实施办法 医疗事故处理条例等,部门规章,由卫生部制定颁布或卫生部与有关部、委、办、局联合制定发布的具有法律效力的规范

3、性文件 如：全国医院工作条例 医疗机构管理条例实施细则 医院工作制度 医院工作人员职责 医师执业注册暂行办法 医疗机构临床用血管理办法 中华人民共和国护士管理办法,部门规章,医疗事故技术鉴定暂行办法 医疗事故分级标准试行 医疗机构病历管理规定 病历书写基本规范（试行）等,诊疗护理规范、常规,在总结以往科学和技术成果的基础上对医疗过程的定义和所应用技术的规范或指南（广义/狭义） 如：临床输血技术规范 医院感染管理规范 医院感染诊断标准 医院消毒供应室验收标准等,（一、依法执业）P7 抽查10-20名医、护、技、行政、后勤等人员了解相关法律、法规、规章的掌握情况，1人不合格-1,(一) 2 P7

4、抽考10名行政、医务、后勤人员，对制度和岗位职责的掌握情况，一人不合格扣1分 注：医院根据相关法律法规建立的各项规章制度和岗位责任制,（一、依法执业）3、 P7 随机抽查5个科室，是否认真执行诊疗规范和常规，-2,（五、公共卫生与应急管理）2、P14 抽查5名医务人员掌握相关应急预案情况，1人-1 注：工作人员对应急预案知晓率应达到100%,（七、财务与价格管理）2、P18 抽查2个病区，未做到帐、卡、物“三相符”的，-1,（七、财务与价格管理）9、P19 实地抽查3个科室，未提供规范的一日清单-3，清单未按规定要求填写-1，患者对发生费用不了解的，一人-1。,二、医疗质量管理与持续改进 （5

5、20分）,二（一、建立健全院、科二级质量管理组织）1、P21 3、随机抽查3个科室，未成立质控小组-1 4、随机考核3个科室质控员，发现1人为履行各自工作职责-1。,二、医疗质量管理与持续改进（一、院、科两级）3、P22 抽查三个科室质量管理情况：科主任不了解相关质量指标-1；科室质控小组无自查、整改资料-1；科室未对质量问题定期进行分析-1。,二（二、实施全程质量管理与持续改进）2、P22 2、抽考10-20名医务人员，了解各级医务人员对核心制定的掌握程度，未能熟悉掌握的，1人-1。 3、抽查内外科归档病历各6份、3个科室核心制定相关登记本，了解核心制度执行情况，发现1项核心制度未能认真执行

6、的-1。,十四项核心制度,首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重病人抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度、合理使用抗菌药物制度。,二（二、全程质量管理与持续改进）3、4、P23 重点岗位管理 2、现场抽查发现值班医务人员1人不在岗，0分，行政总值班不能及时处理问题-2。 3、现场考核15名医务人员（医、护、技各5人）“三基”掌握水平，1人不合格-2。,三基三严,“三基”- “ 三严” - 基础理论 【 严肃的态度】 基本知识 【严格的作风】 基本技能 【严密的方法】,二

7、（三、医疗技术管理）2、1、P24 查3-5项新技术、新项目，发现1项未制定安全方案-1；安全方案不落实-1。 查3-5项新技术、新项目开展前的评估资料、全程追踪管理与评价记录，缺1份资料和记录-1。,二（四、主要专业部门质量管理与持续改进）2、手术科室 抽查外科系统3个科室，每个科室抽3份运行病历、3名医务人员 （1）通过病历进行综合评价 病历书写是否及时、规范，诊断、检查、治疗是否及时合理，不符合要求每项-3,发现重大手术病案未报医务部门审批备案，1份-2 大中型手术病例无术前讨论记录-3，讨论分析不全面1份-2 发现术前准备不足、非手术适应症、麻醉选择不当、输血不合理、预防应用抗生素违反

8、基本原则等，1项-2,、无缩短择期手术术前平均住院日措施-1 、手术待床日小于3天，每超过1天-0.5,2、现场考核9名医务人员对本专业手术分级管理制度的掌握程度，1人不了解-1 3、建立“非计划再次手术”的监测、原因分析、管理和控制制度，无相应制度-0.5,P26门急诊管理：门诊每位医师每小时平均诊治病人数超过10人-2，每天门诊医师中，副主任医师以上人员少于60%，-4 抽查5名留观病人，无病历-3，抽查20份门诊病历，合格率低于90%，-4 急诊留观病人，超过72小时，1例-1,二（四、）4、P28 急诊抢救工作 实地抽查，急会诊医师10分钟内不能到位或资格不符合会诊医师要求，一人-2；

9、未按会诊要求携带相应器械-1； 危重抢救无主治医师以上指导或主持，1例-1 抢救成功率小于80%，-1,P28 急危重病人抢救记录不及时、不完善-1 设备不齐或处于非完好状态，1件不符合要求-2,P29 查交接班本和5份危重病人抢救记录，交接班本或1份抢救记录不符合规范-1,P39 合理用药管理 抽查20份归档病历，检查用药是否合理，着重对抗菌药、贵重药进行评价，包括适应症、禁忌症、药物选择、用法用量、用药途径、联合用药、围手术期用药时间、频繁换药等情况，用药合格率每下降5%-3,P41 输血管理 查20份用血病历、用血申请、输血同意书、用血批准书、输血适应症等情况，1项不合格-0.5；输血适

10、应症合格率每降低2%-1 成分输血每降低2%-1 未开展自体血回输-1,P421 院感管理 现场检查，科室院感监控小组、岗位职责，无制度-1，制度未落实-1，无计划、总结-0.5,P42 院感管理 随机抽查5个重点部门或科室，现场检查评审要点（1）-（6）及考核医护人员两名，1人不符合要求各-05，每个科室限-3 随机抽查5个专科，发现不符合要求，1项-05，每个专科限-3,P45 院感管理 现场检查及提问，院感知识及无菌技术操作，一人不符合要求-05 现场检查，消毒隔离，1项不符合-05 现场检查及考核，卫生洗手和手术洗手，1人不符合-05 现场检查无洗手卫生设施或用品-1,P45 病案管理

11、 查归档病历50份（死亡5份，内外科各25份），1份不合格-3 无组织学习病历书写基本规范-2，无确保病历安全的措施-1,三、医院安全 （40分）,P52 抽查3-5人对安全意识和制度的知晓程度，1人未掌握-1 P53，抽查3-5名医务人员对职业安全知识和处理程序的知晓程度，1人不熟悉-1（爱滋病等重大传染病）,P54 抽查3-5名医务人员对消防知识及疏散路线的知晓率，1人不知道-2,四、医院服务 （50分）,（一）维护患者合法权益 P55 抽查10名医务人员对尊重和维护患者合法权益的知晓程度，1人未掌握-1 抽查20份手术或特殊诊疗病历，无知情同意手续1份-1；实时抽查10名准备手术或特殊诊

12、疗的病人，了解其对手术或诊疗风险等情况的了解途径和理解程度，沟通方式不恰当1例-1,发现1例未履行知情同意手续-1 注：临床试验、药品试验、医疗器械试验、手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗履行患者告知率100%。,(二)服务行为和医德医风 P57 会诊制度：抽查3-5个科室了解会诊制度落实执行情况，实地模拟急会诊，检查医师会诊到位时间，1例超时-2；没有带必需诊疗设备-1 实时抽查10名急诊病人并向急救中心了解医院实施首诊负责制情况，发现推诿、拒诊病人不得分,六、技术水平 （计算值，100分）,P60 1、每科必须开展所规定的技术项目的70%（四舍五入），每少一项专业技术-1 2、70%内

13、的每项专业技术成功开展例数应达5例，少于5例视为未开展； 3、以归档病历资料为准，抽取4个一般科室和2个重点科室进行评分；,4、技术水平最后得分自评得分抽查符合率，抽查符合率抽查项目开展总例数/抽查项目自查开展总例数100%,附件：一般科室技术项目,1 鼓室成形术 2 改良鼓室成形术 3 鼻侧切开鼻腔鼻窦肿瘤切除术或鼻内镜下鼻窦肿瘤切除术 4 颈淋巴清扫术 5 各种类型的窥镜手术（支撑喉镜、气管镜及纤维喉镜等） 6 听骨链重建术,7 鼻及鼻窦内镜手术 8 悬雍垂腭咽成形术 9 保留喉功能的喉癌手术 10 鼻腔血管纤维瘤切除术 11 声带内移或外展手术,附件：一般科室技术项目,结果 应开展8项，

14、已开展9项，其中开展5例及以上9项，14例项，未开展2项。,七、统计指标 （ 40分，每项达不到的扣1分）,1、法定传染病报告率100% 2、重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 3、药品和医疗器械临床试验、手术、麻醉、特殊检查、特殊治疗 行患者告知率100% 4、完成政府指令性任务比例100%,5、入出院诊断符合率95% 6、手术前后诊断符合率95% 7、临床主要诊断、病理诊断符合率60% 11、急危重症抢救成功率80% 12、治愈好转率90% 13、清洁手术切口甲级愈合率97% 14、清洁手术切口感染率1.5%,15、麻醉死亡率0.02% 16、尸检率15% 17、医院感染现患率10%

15、 18、医院感染现患调查实查率96% 23、普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例60%,24、院内急会诊到位时间10分钟 25、急诊留观时间48小时 26、急救物品完好率100% 27、合格病历率90% 28、处方合格率95% 29、开展成分输血比例85%,30、输血适应症合格率90% 31、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间10分钟 36、平均住院日15天 37、择期手术患者术前平均住院日3天 38、病床使用率85-93% 39、病床周转次数19次/年,40、药品收入占医疗总收入比例45% 41、基础护理合格率90% 42、危重患者护理合格率90% 43、医疗器械消毒灭菌合格率100% 44、全员开放病房床位与病房护士比例1：0.4 45、住院医师规范化培训率100% 46、职工对医院管理组织机构和领导工作满意度80%,47、患者、医师与护理人员对检验科服务满意度90% 48、患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度90% 49、患者、医务人员对药学部门服务满意度90% 50、患者、医务人员对后勤服务满意度90%,51、已出院患者对医疗服务满意度90%,完,