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1、HIV/AIDS抗病毒治疗,河南省传染病医院 郑州市第六人民医院 赵清霞,依从性 就医资源 药品来源 生活状态 疾病阶段,成功ART的挑战:起始治疗时需做的考虑,复制速率 (病毒载量) 突变速率 (耐药) 潜伏HIV贮存库,效力 药代动力学 (剂量表) 耐受性 毒性 便利性 耐药性,临床经验 沟通技巧,病毒,药物,临床医生,患者,RT,Provirus,Proteins,RNA,RNA,RT,病毒成熟,逆转录酶,RNA,RNA,DNA,DNA,DNA,目前抗病毒目标和药物,ZDV, ddI, ddC, d4T, 3TC, ABC, TDF, FTC DLV, NVP, EFV, TMC125,
2、 R278,SQV RTV IDV NFV APV LPV FOS ATZ TPV TMC114 BCV PL-100,融合,整合,病毒蛋白酶,PA-457,MK-0518 GS-9137,T-20 TRI-1144,进入抑制剂,Maraviroc Vicriviroc TNX-355,现有的抗反转录病毒药物,核苷类似物 AZT, zidovudine, Retrovir ddI, didanosine, VidexEC ddC, zalcitabine, Hivid d4T, stavudine, Zerit 3TC, lamivudine, Epivir ABC,abacavir, Zia
3、gen FTC, emtricitabine, Emtriva 核苷酸类似物 TDF,tenofovir, Viread 非核苷类反转录酶抑制剂 delavirdine, Rescriptor NVP nevirapine, Viramune EFV efavirenz, Sustiva etravirine, Intelence,蛋白酶抑制剂 13. IDV indinavir, Crixivan +/-r 14. saquinavir Invirase +r 15. ritonavir, Norvir 16. nelfinavir, Viracept 17. KLC Lopinavir +
4、r, Kaletra 18. atazanavir, Reyataz +/-r 19. fos-amprenavir, Lexiva +/-r 20. tipranavir, Aptivus +r 21. darunavir, Prezista +r 融合进入抑制剂 22. T20 enfuvirtide, Fuzeon CCR5 进入抑制剂 23. maraviroc, Selzentry 整合酶抑制剂 24. raltegravir, Isentress,何时开始抗病毒治疗？,10 年来治疗标准的变化,200,500, 200,350,Slide courtesy Marco Vitori
5、a HIV/AIDS Department WHO, Geneva,抗病毒治疗时机 国际指南有放宽治疗时机的趋势： CD4500,持续低CD4预示进展为AIDS的风险及发生非AIDS事件的风险 (D:A:D),相对风险,500,1.0,10,HIV/AIDS 癌症 心脏疾病 肝脏疾病,50,5099,100199,200349,350499,100,CD4+细胞/mm3,Weber R, et al. CROI 2005. Abstract 595.,CNICS: 即使病毒抑制长达10年， 40%CD4数量 200的患者仍无法恢复正常 CD4+细胞计数 (n=300),Kelley CF, e
6、t al. Clin Infect Dis 2009;48:787-794.,尽早开始治疗 WHO Guidelines,CD4350 时开始ART,无论有无临床症状（包括怀孕妇女） 无症状病人(WHO Clinical Stage 3 and 4) 开始ART，无论CD4计数多少（包括怀孕妇女） 合并活动性TB与合并活动性HBV的患者应开始 ART ,无论CD4计数多少,成人青少年抗病毒治疗总体标准（初始治疗） (国家07年2版抗病毒治疗手册）,专家讨论：治疗时机,初始治疗选用什么方案？,初始治疗使用以下方案之一,我国初始抗病毒治疗方案（2007）： AZT或d4T + 3TC + NVP
7、AZT或d4T + 3TC + EFV,WHO新版指南初始治疗推荐方案（2010）： AZT+3TC+EFV AZT+3TC+NVP TDF+3TC/FTC+EFV TDF+3TC/FTC+NVP,d4T phase out and assessment risk,Distribution of 1st line N(t)RTIs in low and middle income countries (2006-2008) Market trends,Source: WHO,儿童抗病毒治疗,WHO儿童开始抗病毒治疗标准, 2010,24个月，临床3、4期均开始治疗 临床1、2期，CD4低于年龄
8、相关阈值时治疗；如CD4不可及暂不治疗 我国新手册中开始治疗的标准（同WHO标准）,原手册中婴幼儿和儿童 初始抗病毒治疗方案,原方案：AZT + 3TC + NVP/EFV d4T在贫血患者可以考虑使用（更新为ABC） NNRTIs选择： 不到3岁或体重小于10kg，选择NVP 超过3岁或体重大于10kg，选择NVP或EFV 是否考虑将ABC、 LPV/r作为儿童一线方案（AZT比ABC更为安全） 补充特殊情况时（合并TB，HBV）的方案选择,特殊人群治疗,孕妇治疗,Pregnant women-WHO2010,孕妇治疗-我国免费治疗,原手册方案：AZT + 3TC + LPV/RTV AZT
9、 + 3TC + NVP (基线CD4+350的孕妇生产后的治疗由医生评估 原治疗时机： 推荐对所有符合成人抗病毒治疗条件的孕妇进行抗病毒治疗。 所有感染HIV的孕妇，如果准备继续妊娠，在妊娠期间都应该考虑进行抗病毒治疗。 推荐对所有病毒载量1000拷贝/ml(无论CD4+T淋巴细胞计数水平)的孕妇进行抗病毒治疗。 对病毒载量1000拷贝/ml的女性可考虑进行抗病毒治疗。,特殊人群治疗,HIV/HBV 合并感染,WHO推荐,所有 HIV/HBV合并感染患者需要治疗HBV时启动 ART ，无论CD4 细胞计数或 WHO 临床分期 使用TDF and 3TC or FTC,特殊人去治疗,HIV/T
10、B 合并感染,HIV/TB： ART治疗时机？,*加强免疫重建炎症反应综合征的诊断和治疗。 【参考资料】 SAPIT 研究（NEJM 2010）：即使在CD4200组，提早ART治疗可以降低死亡率84%。 CAMELIA 研究（IAS 2010）：2周内开始ART比8周开始降低死亡率1/3。 WHO 指南：Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents (2010 version) 15 July 2010,TB患者何时ART 治疗 (SAPIT Trial),0.70,0.75,0.80,0.85,0.90
11、,0.95,1.00,Survival,Months Postrandomization,0,1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,Intensive phase of TB treatment,Post-TB treatment,Continuation phase of TB treatment,Early ART,Sequential ART,Starting Antiretroviral therapy (ART) in three Points In Tuberculosis therapy Ab
12、dool Karim SS, et al. CROI 2009. Abstract 36a.,55% reduction in mortality,WHO推荐,所有活动性结核患者，无论CD4 细胞计数多少 先开始 TB 治疗, 开始TB 治疗8周内尽早启动ART 使用 EFV 作为首选 NNRTI,患者使用 boosted PI 时需要 TB 治疗 rifabutin (150mg 3x/week) + 标准剂量 bPI rifampicin + 加大剂量 boosted bPI LPV/r (400/400) SQV/r (400/400) 加倍 LPV/r (800/200 BID),我国
13、HIV/TB：ART方案,基本保留目前版本内容：AZT+3TC+EFV 在含利福平的抗结核治疗基础上使用NVP时，可以取消NVP的导入期。 增加对于需要二线ART患者的抗结核和抗病毒治疗方案讨论。(使用PI时换用利福布丁，或PI换成整合酶抑制剂？）,抗病毒治疗疗效评估,评估ART疗效的指标：病毒学、免疫学和临床症状，其中病毒学的改变是最重要的指标。 病毒学指标 抗病毒治疗后血浆VL4周内应下降1个log以上,在治疗后的3-6个月VL应达到检测不到的水平。 免疫学指标 在HAART后3个月，CD4与治疗前相比增加了30%或在治疗后1年CD4增长100/mm3，提示治疗有效。 临床症状 体重增加是
14、反映抗病毒治疗效果的最敏感的指标，对于儿童可观察身高、营养及发育改善情况。,：艾滋病诊疗指南（新版）,推荐CD4检测频率： CD4的检测间隔时间由临床医生根据患者的具体情况决定. CD4 350的HIV无症状感染者，每6个月应检测一次； 对于已接受ART的患者在治疗的第一年内应每3个月一次CD4检测，治疗一年以上且病情稳定的患者可每半年检测一次.,：艾滋病诊疗指南（新版）,推荐病毒载量检测频率： 对于已接受ART 6个月以上、病毒持续抑制的患者，可每6个月检测一次。 ART 6个月内或VL抑制不理想或需调整治疗方案时,VL的检测频率由临床医生根据患者的具体情况决定。 如条件允许，建议未治疗的无
15、症状HIV感染者每年检测一次，ART初始治疗或调整治疗方案前、初治或调整治疗方案初期每48周检测一次，以便尽早发现病毒学失败。 VL达到检测限后，每34个月检测一次。 依从性好、病毒持续抑制达23年以上、临床和免疫学状态平稳的患者每6个月检测一次。,：艾滋病诊疗指南（新版）,HIV 耐药测定方法有基因型（Genotype）和表型 （Phenotype ），目前国外及国内多用基因型。 推荐在以下情况进行HIV基因型耐药检测： 进行ART前，最好进行耐药性检测，以选择合适的抗病毒药物，取得最佳抗病毒效果。 ART后VL下降不理想或抗病毒治疗失败需要改变治疗方案时。 对于ART失败者，耐药检测需在V
16、L1000拷贝/ml且未停用抗病毒药物时进行，如已停药需在停药4周内进行基因型耐药检测。 HIV耐药结果阴性，表示该份样品通过基因型耐药检测未检出耐药性，不能确定该感染者不存在耐药情况。,抗病毒治疗失败,治疗失败的定义 二线方案的选择 药物不良反应换药 三线药物,WHO指南对治疗失败的定义,WHO Guidelines, Adults and Adolescents, 2006 http:/www.who.int/hiv/pub/guidelines/en/,35,DHHS 指南对治疗失败的定义,何时换药？,Recommendations-WHO,尽可能使用VL诊断治疗失败 最好能每6个月检测1次VL VL 持续大于5 000 copies/m
