《老年痴呆的用药安全性及及多奈哌齐剂量优化11月14日杭州课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《老年痴呆的用药安全性及及多奈哌齐剂量优化11月14日杭州课件（69页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、老年痴呆患者的用药安全性及多奈哌齐剂量优化,1,主要内容,老年痴呆患者的用药安全不容忽视,多奈哌齐剂量优化,2,总结,1、全球1/7老年人死于不合理用药,国家药品不良反应监测年度报告（2014年）显示，65岁以上老年患者不良反应报告比例达19.9%，有临床资料表明，服用5种以下药物不良反应发生率在6%-8%，服用6-10种药物不良反应发生率将增至40%。 世界卫生组织（WHO）统计显示：全球有1/7的老年人不是死于自然衰老或疾病，而是死于不合理用药。,3,2、 24种药被列为A级风险,中国PIM目录最终收录了13大类72种/类药物进入目录，列出了每种药物的风险点和风险强度，其中24种药被列为A
2、级风险，即优先警示的药物。,4,3、合理选择药物,根据老年人生理、病理以及药代动力学特点，在正确诊断的基础上，选择疗效肯定、能缓解症状、纠正病理过程或消除病因的药物。 遵循“最少数量药物、最小有效剂量”的原则用药，一般不推荐4 种以上药物的配伍使用，以减少药物不良反应的发生,5,4、剂量个体化,老年人用药应从小剂量开始，逐渐增加到最佳疗效的治疗剂量，根据年龄、体重、体质情况，以成人用量的1/5、1/4、1/2、2/3、3/4 顺序用药。 因老年人个体差异很大，切不可一味增加剂量，有条件时最好根据血药浓度监测的结果指导临床用药,6,5、其它,1、提高用药的依从性 记忆力下降、药物种类多且较复杂
3、家属密切配合，做好监督工作，避免漏服、错服或多服药物 2、减少联合用药数量 老年患者如果需用多种药物时，在其病情稳定后应逐渐减药 3、控制嗜好与饮食 烟、酒、茶 日常饮食 4、纠正用药不良习惯 自作主张：拒服、或不按处方剂量，擅自增减用药剂量或用药次数 迷信名、贵、新药，广告药 盲目服用补益中药、延缓衰老药或保健食品,7,老年人潜在不适当用药目录,老年人潜在不适当用药目录,老年人潜在不适当用药目录,老年人潜在不适当用药目录,老年人潜在不适当用药目录,我国痴呆和AD患者数逐年增长,民政部公布我国2014年60岁人口已达2.12亿1 2013流调显示60岁以上AD发病率6.25/千人年（约111万
4、/年）2,1.民政部发布2014年社会服务发展统计公报-中华人民共和国民政部,2.Chan KY, et al. Lancet. 2013 Jun 8;381(9882):2016-23.,13,老年痴呆患者的用药安全不容忽视,2.Jackson S, et al. Br J Clin Pharmacol. 2004 Nov;58 Suppl 1:1-8.,老年人随着器官衰老、功能减退等生理变化，药物的药代动力学及药效均明显改变，使老人对药物的耐受性降低1-2,1.陈晓纯 .中国民康医学 2012; 24(10) : 1259,1270,药物相互作用 ：多种药物之间的相互作用也可以使血浆或组织
5、中的药物浓度发生变化 药效变化 ：老年人由于患有多种疾病，常联合应用多种药物，其体内受体数目、密度及亲和力下降，造成药效下降,药物相互作用及药效学变化,老年人药代动力学变化,药物吸收 ：胃液PH升高，影响药物解离及吸收 药物代谢 ：肝脏是药物代谢的主要器官，肝功能受损则使某些药物半衰期延长 药物排泄 ：老年人肾功能减退，药物消除缓慢,14,我国CKD的发病率形势严峻 且随年龄增长，CKD的患病风险增加,据中国慢性肾脏病流行病学调查：CKD总患病率高达10.8%，且由于年龄每增长10岁，肾功能下降患病风险增加74%，年龄增加了 肾功能的潜在风险1， 因此我国老年患者肾功能不全的情况应引起临床医师
6、的重视！,注：一项关于急性冠状动脉综合征(ACS)的患者的肾功能研究显示，患者入院前通过血清肌酐查只有4%的肾功能异常；但入院后目前基于eGFR(肾小球滤过率） 的检测63.1%肾功能异常，因此临床CKD的患病率被大大低估2,CKD定义：eGFR60 mL/min per 173 m2或出现蛋白尿,2.霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,患病率10.8% 患病人数1.195亿 直追患病率第一的美国（13%，2630万）,1.Zhang L, et al. Lancet. 2012 Mar 3;379(9818):815-22.,15,Andersen F, et
7、al. BMC Geriatr. 2011; 11: 58.,P0.001,一项横断面研究，纳入187例65岁及以上老年AD患者和200例认知正常对照受试者，评估两组人群的共病评分,16,与正常人群相比，AD患者的共病风险更高,AD患者常合并多种疾病，一项多中心、开放性、上市后监测研究，纳入913例AD患者，评估了AD合并的常见疾病种类和比例1,1.Frlich L, et al. J Neurol Sci. 2002 Nov 15;203-204:137-9.,注：其中内分泌共病主要是糖尿病，脑血管病主要是卒中2,2.Bunn F, et al. BMC Med. 2014 Oct 31;1
8、2(1):192.,17,AD合并常见疾病的种类及比例,AD患者常使用多种药物治疗,Andersen F, et al. BMC Geriatr. 2011; 11: 58.,P=0.50,P0.001,P=0.032,P=0.004,P=0.99,各类药物使用的患者比例,一项横断面研究，纳入187例65岁及以上老年AD患者和200例健康对照受试者，其中AD患者用药比例均高于正常人群,18,Andersen F, et al. BMC Geriatr. 2011; 11: 58.,P0.001,P=0.001,一项横断面研究，纳入187例65岁及以上老年AD患者和200例认知正常对照受试者，评
9、估两组人群的用药情况,19,与正常人群相比， AD患者使用药物的种类显著更多,Magro L, et al.Expert Opin Drug Saf. 2012;11(1):83-94.,一项回顾性分析，分析了门诊、住院和自发报告数据库中实际的药物相互作用的流行病学,药物不良反应发生风险分析,不良药物相互作用发生率,20,药物不良反应风险随用药数量的增加而增加,主要内容,老年痴呆患者的用药安全不容忽视,多奈哌齐剂量优化,21,总结,权威指南推荐：AD的治疗药物,1.Doody RS et al. Neurology. 2001;56:1154-66. 2.APA Work Group on A
10、lzheimers Disease and other Dementias, et al. Am J Psychiatry, 2007, 164(12 Suppl):5-56. 3.Hort J, et al. Eur J Neurol,2010,17:1236-1248.,22,22,AD治疗药物的推荐用法用量,指南推荐的药物用法用量,多奈哌齐,贾建平,等.中华医学杂志.2011,91(14)：940-945.中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗,23,确诊为AD的患者 已告知患者及家属疾病发展进程 讨论药物问题，并将信息提供给支持组 安排进行合理随访或回答家属疑问,评估基线功能、医疗
11、及精神状况 尽量少使用抗副交感神经药物 回顾使用的药物，考虑疗效、安全性等方面,诊断为轻度AD,诊断为中/重度AD,开始采用胆碱酯酶抑制剂,开始采用胆碱酯酶抑制剂 或可使用美金刚,AD药物治疗原则,患者评估，确诊后的选药流程,A,转至,紧接下图,Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1403-12.,24,AD药物治疗原则,不良反应评估 与换药流程,（紧接上图）,Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12):1403-12.,25,及时监测随访,在医师告知
12、风险获益，患者决定使用药物后，要在3-6个月时随访，医师评估用药情况后再决定是否应该继续服用该药物，如果患者家属对药物有任何师疑问，也可向医师随时提出1,2. Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12)1403-12.,1.Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10):1019-26.,3.贾建平, 等.中华医学杂志,2011,91(15):1013-1015. 中国痴呆与认知障碍诊治指南(六)：痴呆患者护理,26,随访监测：药物不良反应,胆碱酯酶抑制剂不良反应主要为胃肠道不良反应1，多数
13、不良反应出现在开始用药时以及剂量增加时2,1. Winslow BT, et al. Am Fam Physician. 2011 Jun 15;83(12)1403-12.,2.Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,3.贾建平,等.中华医学杂志.2011,91(14)：940-945.中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗,27,常见胃肠道不良反应的处理策略1-2,1. Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4;179(10)1019-26.,出现恶心、呕吐后临床医师可采取的以下策略，如仍无法耐受才选
14、择停药：,注：不推荐使用镇吐药（如茶苯海明、普鲁氯嗪），这些药有抗副交感神经作用，可能会增加不良反应,2.贾建平,等.中华医学杂志.2011,91(14)：940-945.中国痴呆与认知障碍诊治指南(五)：痴呆治疗,28,胃肠道不良反应：各胆碱酯酶抑制剂有一定差异,一项纳入了26项研究的系统评价分析了胆碱酯酶抑制剂不良反应的发生情况，多奈哌齐不良反应发生率最低，而卡巴拉汀最高,（%）,Hansen RA, et al. Clin Interv Aging. 2008;3(2):211-25.,29,其他用药注意事项：减量与停药,Hogan DB, et al. CMAJ. 2008 Nov 4
15、;179(10)1019-26.,在排除给药时间及其他影响因素后，患者仍无法耐受不良反应（且不良反应有致残，如跌倒所致骨折/或其他风险），需降低剂量,减量,患者拒绝服药 患者不依从，且无法采用其他措施改变这一状况 对药物治疗无应答(例如：无好转或症状不稳定，或症状恶化速度较治疗前没有减缓（在一个合理的治疗过程之后，至少3-6个月） 患者出现无法耐受的不良反应 存在共病，若持续使用会出现风险或药物无效（ 例如，某些终末期疾病) 痴呆发展到一定阶段，持续治疗已无临床获益。如果停药，应在停药初期几周严密监测患者显著病情恶化的证据，如果出现上述情况，应考虑恢复药物治疗,停药,30,卡巴拉汀和加兰他敏的
16、全因停药率显著更高,31,Tan CC, Yu JT, Wang HF, et al. J Alzheimers Dis. 2014;41(2):615-31.,与安慰剂组相比 每日12mg卡巴拉汀组(1.90 95%CI:1.50-2.41)和每日32mg加兰他敏(1.87 95%CI:1.24-2.81)组患者的全因停药率风险比（RR）显著更高 每日5mg多奈哌齐组(0.91 95%CI:0.71-1.17)和每日20mg美金刚胺组(RR 0.89 95%CI:0.75-1.05)患者的全因停药率风险未显著增加,一项针对23项随机双盲、安慰剂对照试验的meta分析显示：,多奈哌齐的不良事件发生率显著低于 卡巴拉汀和加兰他敏,32,Lockhart IA, et al. Dement Geriatr Cogn Disord. 2009;28(5):389-403.,多奈哌齐治疗轻中度AD的不良事件发生率显著低于卡巴拉汀和加兰他敏,针对3种胆碱酯酶抑制剂的12项头对头非随机研究的系统评价显示
