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1、无创机械通气的临床应用,无创机械通气,广义：指不经气管插管而增加肺泡通气的一系列方法的总称，包括体外负压通气、经鼻面罩正压通气、胸壁振荡及膈肌起搏等。 狭义：指通过鼻面罩或口鼻面罩与患者相连的无创正压机械通气(Non-vasive Pressure Present Ventilation, NIPPV)的方法。,无创机械通气历史,1981年治疗睡眠呼吸暂停综合征 1989年治疗急性呼吸衰竭 1998年美国胸科协会发表NIPPV治疗慢性呼衰和急性呼衰指南 2002年英国胸科协会发表NIPPV治疗急性呼衰指南 2002年发表NIPPV治疗 呼吸衰竭的指导性意见,无创呼吸机,CPAP呼吸机（Cont
2、inuous Positive Airway pressure, CPAP） BiPAP呼吸机（Bi-level Positive Airway pressure, BiPAP）,CPAP呼吸机,CPAP呼吸机,BiPAP呼吸机,BiPAP呼吸机,BiPAP呼吸机,无创机械通气的通气模式,基础模式：自主性通气压力支持通气 (PSV) 吸气相气道内正压（Inspirator Positive Airway Pressure，IPAP） 呼气相气道内正压（Expiratory Positive Airway pressure，EPAP） PS=IPAP-EPAP,BiPAP呼吸机设置的通气模式,S
3、模式 (Spontaneous Triggered) ： 同步触发 T模式 (Timed Safety Frequenly)： 时间安全频率 S/T模式：S和T模式的结合,BiPAP呼吸机的模式选择,一般选择 S/T模式 （PSVPCVPEEP） 特殊目的，可选择S模式或T模式,BIPAP呼吸机的参数设定,1.压力（压差，即IPAPEPAP）： 一般 IPAP 1012 CMH2O EPAP 35 CMH2O 30CMH2O的压力是安全的,BiPAP呼吸机的参数设定,2.EPAP（PEEP) 一般设置为PEEPi 的5085 PEEP的经验值： COPD病人35cmH2O最好不超过7cmH2O
4、 哮喘病人 35cmH2O ARDS病人 812cmH2O,BiPAP呼吸机的参数设定,4. 呼吸频率和吸呼比 仅在T模式或S/T模式时应用 一般 呼吸频率1216次分 吸呼比1：1.52 阻塞性疾病：呼吸频率易慢、呼气时间可延长 限制性疾病：呼吸频率易快、吸气时间可延长,NIPPV临床应用时的注意事项,参数选择的目的 PaO260mmHg SaO290% PaCO2正常或恢复到发病前水平,无创机械通气的适应症,机械通气的三大目的： 改善通气 改善换气 减少呼吸功，使呼吸肌的到充分休息,无创机械通气的适应症,1.慢性阻塞性肺疾病（COPD）急性发作 2.型呼吸衰竭（心源性肺水肿、急性肺损伤、急
5、性呼吸窘迫综合征） 3.手术后呼吸衰竭 4.神经肌肉疾病引起的通气不足 5.辅助脱机或拔管后的呼吸衰竭加重,无创机械通气的适应症,6.哮喘 7.肥胖低通气综合征 8.胸廓疾病引起的限制性通气障碍 9.睡眠呼吸暂停综合征 10.呼吸康复治疗,无创机械通气的绝对禁忌症,1.心跳呼吸停止 2.自主呼吸微弱、昏迷 3.误吸可能性高 4.合并其他器官功能衰竭 5.面部创伤术后畸形 6.不合作,无创机械通气的相对禁忌症,1.气道分泌物多排痰障碍 2.严重感染 3.精神极度紧张 4.严重低氧血症（PaO245mmHg )严重酸中毒(PH7.20) 5.近期上腹部手术后（尤其是需要严格胃肠减压者）,无创机械通
6、气的相对禁忌症,6.严重肥胖 7.上气道机械性阻塞 有绝对禁忌症的患者应该忌用NIPPV，对于相对禁忌症，尚有待进一步探讨。在 好的监护条件、严密观察下，也可试用。,NIPPV临床应用时的注意事项,1.适应症的选择： 轻、中度呼吸衰竭患者和预防性通气支持及康复治疗 应用时机：尽早使用 气道分泌物较少，或分泌物稍多，但有自主排痰能力者,NIPPV在呼吸衰竭治疗中的地位,NIPPV临床应用时的注意事项,2.呼吸机及面罩的选择 呼吸机应选择同步性能良好，输出压力稳定，综合反应时间小于0.1秒，具有足够输出压力的呼吸机。 面罩应舒适柔软，密封性好，最好选用鼻面罩，如果病人无法闭口呼吸，可选用口鼻面罩。
7、,面罩,面罩,鼻罩,鼻罩,NIPPV临床应用时的注意事项,3.模式和参数的选择 模式：一般选择S/T模式即可，根据实际要求，也可选择S模式或T模式。 参数选择：通常吸气相压力从 48mmH2O、呼气相压力从23mmH2O开始，经过520分钟逐渐增加到合适的治疗通气参数。,NIPPV临床应用时的注意事项,4.患者的教育 NIPPV需要患者的合作和强调患者的舒适感，对患者的教育可以消除恐惧，争取配合，提高依从性。 5.适当的温化湿化 可使呼吸道不受刺激，痰液稀释及保持纤毛黏液流的功能完整，有利于痰液的排出。,NIPPV临床应用时监测指标,生命体征、呼吸系统症状和体征、血压、血氧饱和度和动脉血气分析
8、、呼吸机通气参数、不良反应、心电监护、胸部X线检查等。,无创机械通气疗效判断,需综合临床和动脉血气指标 有效：治疗12小时后复查动脉血气。如果临床情况改善，PaCO2下降16%，PH7.30，PaO240mmHg，提示初始治疗有效。,无创机械通气终止指征,不能耐受面罩者。 病情突然加重而无创通气又不能纠正时。 需建立人工气道处理大量分泌物。 生命体征极不稳定，需建立人工气道者。 无创通气治疗无效，病情进行性加重。,无创机械通气治疗失败的原因,1.适应症掌握不合适。 2.通气模式和参数设定不合理。 3.不耐受。 4.罩和管道的重复呼吸。 5.气道阻塞。 6.漏气。,无创机械通气的优点,1.使用简
9、便灵活，易于建立和拆除，允许间歇使用。 2保留鼻部的过滤、加湿加温功能，使呼吸机相关肺炎极大减少。 3避免了气管切开或气管插管的并发症。 4有效、安全,无创机械通气的优点,5.使早期机械通气成为可能。 6.保留咳嗽、咳痰能力及说话能力，提高了舒适度。 7.降低医疗费用，缩短住院时间。 8.可以进入家庭长期使用。,无创机械通气的局限性：,1通气模式不够丰富，监测功能不全。 2有时通气动力不能满足临床需要。 3面罩漏气带来不适。 4不能有效的吸痰。 5胃肠胀气。,无创机械通气与有创正压通气的比较,无创机械通气与有创正压通气的比较,无创机械通气的展望,NIPPV治疗呼吸衰竭效果肯定 需要进一步探讨的问题： 病例选择的指征 应用的时机 预测成败的 指标 通气模式的合理选用 参数的合理 调节 连接方式的改进 研制简便易用、舒适、安全、低死腔的的连接方法等,Thank you！,
