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1、浅谈肾脏病理改变的中医辨证,四川长城肾脏病医院肾内科 黄万友,肾脏的解剖,中 医 描 述,1、黄帝内经 素问 脉要精微论 腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。 2、医学入门 明 李延 肾有两枚，重各九两。 里白外紫，如虹豆兮，相合若环。,西 医 描 述,1、肾位于脊柱两侧，腹膜后方，紧贴腹后壁 的上部。形如蚕豆，新鲜肾呈红褐色。通 过输尿管连接膀胱。 2、肾脏的功能单位是肾单位，与集合管完成 尿液的生成。,肾脏图片,肾单位,肾的功能,中医,肾主水 素问水热穴论肾者胃之关也，关门不 利上下溢于皮肤，故为咐肿。 肾藏精华 素问 六节藏象论 肾者，主蜇，封藏之本。 素问 上古天真论 肾者主水，受五脏六腑
2、之精而藏之。 肾主骨 素问 五脏生成篇肾之合骨也。 肾藏骨髓之气 素问 平人气象论 肾藏骨髓之气。 素问 逆调论 肾不生则髓不能满。,西医,调节水平衡 水 调节酸碱平衡 pH 调节电解质平衡 Na、K、Ca、P、Mg 调节血压 肾素、缓激肽 分泌激素 活性Vit D3、EPO,中西医结合,调节水平衡 调节酸碱平衡 调节电解质平衡 调节血压 分泌激素,肾主水 肾藏精华 肾主骨 肾藏骨髓之气,导致肾脏疾病的原因,1、原发性肾脏疾病 例：急慢性肾炎 2、继发性肾脏疾病 例：糖尿病、高血压,肾脏疾病的表现,水肿 蛋白尿 高血压 贫血 腰痛 骨痛 性功能降低 月经紊乱,水肿,蛋白尿,高血压,贫血,腰痛,
3、骨痛,糖尿病、高血压导致肾脏疾病,糖尿病肾病 高血压肾病,糖尿病、高血压导致肾脏疾病,以上两种肾脏疾病在肾脏病理诊断中都归类为肾脏血管性病变。,什么是肾脏病理,就是通过肾穿刺的方法将肾脏组织取出体外在光学显微镜、电子显微镜下观察肾脏组织改变。 通过这种方式了解肾脏组织的病理改变，达到明确诊断、指导治疗、判断预后。 观察到的病理改变指导中医辨证论治。,肾脏穿刺,肾脏穿刺,糖尿病肾病肾脏病理改变,糖尿病肾病病人典型的肾脏表现是从微量蛋白尿逐渐发展至蛋白尿，肾脏症状晚于糖尿病发病15年以后，早期高滤过发生在糖尿病2-8年后，电镜下系膜区体积增大，随病情进展系膜区不断扩大，细胞数目增多，典型糖尿病肾病
4、病理表现为系膜细胞增多，肾小球基底膜致密层增厚，较正常增厚数倍，系膜基质弥漫性增多，肾小球结节性硬化，肾细小动脉玻璃样变（血浆蛋白沉积所致），常称为“纤维帽”，偶尔肾小囊也发生玻璃样变性（球囊小滴）。,图1-1 糖尿病肾病模式图 系膜区扩大和结节性硬化伴出、入球小动脉玻璃样变、肾小球基底膜致密层增厚（非沉积物）。,血浆蛋白内渗可发生于任何血管损伤处，渗出的蛋白呈玻璃样变性，呈半透明均质玻璃样，伴有泡沫细胞及脂质形成的透明区。,图1-2 纤维帽、泡沫细胞、脂滴,图1-3 Bowman囊底部球囊小滴、系膜细胞及基质中度增生、肾小管间质纤维化,图1-4 入球小动脉与出球小动脉典型玻璃样变、肾小球基质
5、弥漫性增生、“球囊小滴”形成。,这些硬化性结节称为Kimmelstiel-wilson结节，银染显示其结节呈板层样改变，而其周围常见毛细血管官腔扩大成动脉瘤样。糖尿病肾病的另一病变是肾小管间质纤维化，且研究表明间质中细胞增多先于系膜基质增多。,图1-5 Kimmelstiel-wilson结节及溶解的碎屑状系膜基质、与肾小球硬化相应的肾小管基底膜增厚、肾小管萎缩、间质纤维化。,图1-6 系膜基质增多，肾小球基底膜增厚、肾小管及其间质纤维化,图1-7 系膜基质结节,糖尿病肾病可表现为弥漫性系膜增生或伴有节段性肾小球硬化，系膜内结节（Kimmelstiel-wilson结节）由于系膜基质在病变过程
6、中不断溶解、增生、修复，使系膜基质增多呈半层状。结节内可见大量红细胞碎片，伴血纤溶抑制因子-1（PIA-1）升高及其他严重的继发病变，此病变可能是由于局部较严重的微血管损伤所致。,系膜细胞溶解区伴随泡沫细胞增多，致使溶解物消失，与毛细血管袢附着破坏，一般认为这种毛细血管袢与系膜之间的栓系关系破坏是肾小球毛细血管微动脉瘤形成原因。,图1-8 泡沫细胞增多、基质溶解消失,糖尿病肾病主要病理改变,出入球小动脉玻璃样透明变性，基底膜增厚（蛋白渗出） 系膜细胞增生，小管间质纤维化 结节（结节内可见大量红细胞碎片）,高血压肾病病理改变,高血压肾病主要病理改变,玻璃样变 玻璃样变，内皮细胞肿胀，可见红细胞碎片 纤维化，实变,糖尿病肾病 高血压肾脏,出入球小动脉玻璃样透明变性，基底膜增厚（蛋白渗出） 系膜细胞增生，小管间质纤维化 结节（结节内可见大量红细胞碎片）,玻璃样变 玻璃样变，内皮细胞肿胀，可见红细胞碎片 纤维化，实变,中医辨证,透明玻璃样变 玻璃样变内有红细胞碎片 纤维化、结节、实变,痰湿 痰湿阻碍气血致瘀血 气滞瘀血致癥瘕,中医辨证重点,痰 气 瘀,以赤子之心佑生命常青 借仁爱之术彰杏林本色,
