呼吸系统细菌感染抗生素治疗

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1、呼吸系统细菌感染抗生素治疗内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他呼吸系统细菌感染常见类型n n急性上呼吸道感染及气管急性上呼吸道感染及气管- -支气管炎支气管炎n n慢性支气管炎急性发作及慢性支气管炎急性发作及AECOPDAECOPDn n肺炎（肺炎（CAPCA

2、P、HAPHAP）n n支气管扩张及肺囊肿支气管扩张及肺囊肿n n肺脓肿及胸腔感染肺脓肿及胸腔感染病原学特点-急性上呼吸道感染n n7070-8O-8O由病毒引起由病毒引起 鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、流感和副流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和流感病毒以及呼吸道合胞病毒、埃可病毒和柯萨奇病毒等柯萨奇病毒等n n2O2O-30-30为细菌引起为细菌引起 溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链溶血性链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌球菌和葡萄球菌等，偶见革兰阴性杆菌病原学特点-急性气管、支气管炎 n n与急性上呼吸道感染相似与急性上呼吸道

3、感染相似n n近年衣原体、支原体感染明显增加近年衣原体、支原体感染明显增加 病原学-慢性支气管炎急性加重n n病毒病毒 流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞流感病毒、鼻病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒病毒n n支原体支原体n n细菌细菌 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、葡萄球菌葡萄球菌病原学-社区获得性肺炎n n主要是细菌感染主要是细菌感染n n依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支依次为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、肺炎支原体、肺炎衣原体和病毒原体、肺炎衣原体和病毒n n军团菌的检出率低于西方军团菌的检出率低于西方, ,欧洲发病率在欧洲发病率在2%2%15

4、% 15% n n非典型病原体不断增加，并成为社区获得性非典型病原体不断增加，并成为社区获得性肺炎中前几位的病原体肺炎中前几位的病原体, ,成人成人CAPCAP患者中占患者中占2%2%30%30%左右左右 n n多重感染，混合感染率可达多重感染，混合感染率可达15%15%38%38%n n细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，细菌合并非典型病原体、病毒感染比较常见，尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体尤其是肺炎链球菌合并肺炎衣原体病原学-医院获得性肺炎n n阴性杆菌感染居多，多耐药阴性杆菌感染居多，多耐药n n与年龄、基础疾病等免疫低下因与年龄、基础疾病等免疫低下因素有关素有关n n大肠埃希菌、肺

5、炎克雷伯菌大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌n n铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌n n金葡菌、真菌金葡菌、真菌病原学结构性肺疾病n n主要包括支气管扩张及肺囊肿主要包括支气管扩张及肺囊肿n n铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌铜绿假单胞菌及金黄色葡萄球菌n n潜在多耐药性潜在多耐药性n n多有细菌定植多有细菌定植病原菌的耐药性n n肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌（肺炎链球菌中耐青霉素肺炎链球菌（PRSPPRSP）检出率为）检出率为16.758.3%16.758.3%，大环内酯类的耐药率为，大环内酯类的耐药率为24.665.2%24.665.2%；非；非氟喹诺酮类药物中只有阿莫西林和阿莫西

6、林氟喹诺酮类药物中只有阿莫西林和阿莫西林/ /克拉维克拉维酸较敏感，敏感率分别为酸较敏感，敏感率分别为95.1%95.1%、95.5%95.5%97.9%97.9%，氟，氟喹诺酮类药物的耐药率约喹诺酮类药物的耐药率约1.1%1.1%n n流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率是流感嗜血杆菌对氨苄西林的耐药率是25%25%，对氟喹诺，对氟喹诺酮类的耐药率酮类的耐药率0.2%0.2%n n流感嗜血杆菌敏感药物依次为头孢曲松钠（流感嗜血杆菌敏感药物依次为头孢曲松钠（100%100%）、）、头孢克肟（头孢克肟（99.8%99.8%）、阿莫西林）、阿莫西林/ /克拉维酸（克拉维酸（98.1%98.1%99.6%

7、99.6%）n n卡他莫拉菌的卡他莫拉菌的-内酰胺酶产生率为内酰胺酶产生率为92.1%92.1%，敏感药物，敏感药物为阿莫西林为阿莫西林/ /克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼克拉维酸、头孢克肟、头孢地尼n n流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药物高度流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌均对氟喹诺酮类药物高度敏感敏感 分组（以CAP为例）I I组：组：n n门诊病人，无心肺疾病，无耐药肺炎链球菌门诊病人，无心肺疾病，无耐药肺炎链球菌（DRSPDRSP）、）、G G- -肠道细菌和铜绿假单胞菌感染肠道细菌和铜绿假单胞菌感染危险因素危险因素组：组：n n门诊病人，有心肺疾病和（或）上述三类细门诊病人，有心肺疾病

8、和（或）上述三类细菌感染的危险因素菌感染的危险因素a a组：组：n n轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类轻中度住院病人，无心肺疾病，无上述三类细菌感染的危险因素细菌感染的危险因素b b组：组：n n轻中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述轻中度住院病人，有心肺疾病和（或）上述三类细菌感染的危险因素三类细菌感染的危险因素分组（以CAP为例）aa组：组：n n重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素重度住院病人，无铜绿假单胞菌感染危险因素bb组：组：n n重度住院病人重度住院病人n n有铜绿假单胞菌感染危险因素有铜绿假单胞菌感染危险因素 n n耐青霉素和耐药肺炎球菌感染的危险因素耐青霉素和耐药肺

9、炎球菌感染的危险因素n n年龄年龄6565岁岁n n在过去在过去3 3个月内用过个月内用过内酰胺类药物内酰胺类药物n n有酒精中毒史有酒精中毒史n n有免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素）有免疫缺陷疾病（包括应用皮质激素）n n同时患多种内科疾病同时患多种内科疾病n n疗养院病人疗养院病人n n有器质性肺疾病有器质性肺疾病经验性抗感染治疗n n根据根据4 4组患者各自可能的病原体，首先应给予经验抗组患者各自可能的病原体，首先应给予经验抗生素治疗生素治疗n n指南指南对经验抗生素选择列表有详细说明对经验抗生素选择列表有详细说明n n得到得到培养培养结果后，应给予针对该致病菌的特效抗生素结果后，应给予

10、针对该致病菌的特效抗生素治疗治疗n n所有患者均应考虑所有患者均应考虑不典型病原体不典型病原体感染的可能，并给予感染的可能，并给予相应的抗生素治疗相应的抗生素治疗n n有耐药菌感染危险因素的门诊或非有耐药菌感染危险因素的门诊或非ICUICU住院患者应联住院患者应联合应用一种合应用一种内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应内酰胺类和大环内酯类抗生素或单独应用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素治疗用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮类抗生素治疗n n对较复杂的门诊病人，用一种抗肺炎球菌的对较复杂的门诊病人，用一种抗肺炎球菌的氟喹诺酮氟喹诺酮类抗生素可能比联合应用类抗生素可能比联合应用内酰胺类和大环内酯类抗内酰胺类

11、和大环内酯类抗生素更方便生素更方便n n所有住院患者应在到达医院所有住院患者应在到达医院8 8小时之内接受首剂抗生小时之内接受首剂抗生素治疗（素治疗（越早越好越早越好）升阶梯还是降阶梯？n n重症患者，主张降阶梯抗感染治疗基本原则n n尽可能选副作用小的杀菌剂尽可能选副作用小的杀菌剂 -内酰胺类内酰胺类杀菌强且毒副作用少，最杀菌强且毒副作用少，最为常用为常用 大环内酯类大环内酯类对非典型病原体作用较强，对非典型病原体作用较强，但覆盖面窄但覆盖面窄 新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类广谱高效，虽有争议，但广谱高效，虽有争议，但在呼吸系统使用指征已放宽在呼吸系统使用指征已放宽 氨基糖苷类氨基糖苷类使用国内外

12、剂量差距悬殊，使用国内外剂量差距悬殊，需特别注意对肾脏、神经系统影响需特别注意对肾脏、神经系统影响 含含酶抑制剂酶抑制剂的的-内酰胺类要严格使用内酰胺类要严格使用指征，对含指征，对含“舒巴坦舒巴坦”类药物要特别注意类药物要特别注意不同人群抗感染治疗疗程n n免疫力正常的青中年免疫力正常的青中年 退热后退热后3535天（至少天（至少5 5天）天） 支原体、衣原体、军团菌支原体、衣原体、军团菌14211421天天n n免疫力低下者、老年及反复住院者免疫力低下者、老年及反复住院者 适当延长，除观察体温及症状外，应结适当延长，除观察体温及症状外，应结合病原体培养结果调整疗程合病原体培养结果调整疗程内容

13、n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他-内酰胺类使用注意事项n n半衰期短半衰期短，大多半衰期为，大多半衰期为0.50.52 2小时，为时小时，为时间依赖型药物，需分次给药间依赖型药物，需分次给药n n溶液易分解，溶液易分解，现用现配现用现配l l青青霉霉素素在在溶

14、溶液液中中，很很易易形形成成青青霉霉烯烯酸酸+ +体体内内蛋蛋白白- -青青霉霉噻噻唑唑蛋蛋白白 IgEIgE结结合合- -过过敏敏性性休克）休克）n n大大多多存存在在交交叉叉过过敏敏（氨氨曲曲南南、碳碳青青霉霉烯烯类类除除外，也称非典型外，也称非典型-内酰胺类）内酰胺类）头孢菌素类头孢菌素类 n n此类属广谱抗菌药物，分四代此类属广谱抗菌药物，分四代此类属广谱抗菌药物，分四代此类属广谱抗菌药物，分四代n n第一、二代对铜绿假单胞菌无效第一、二代对铜绿假单胞菌无效第一、二代对铜绿假单胞菌无效第一、二代对铜绿假单胞菌无效，第三代中，第三代中，第三代中，第三代中部分（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代

15、（头部分（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头部分（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头部分（头孢他啶、头孢哌酮）及第四代（头孢吡肟）对铜绿有效孢吡肟）对铜绿有效孢吡肟）对铜绿有效孢吡肟）对铜绿有效n n该类药物该类药物该类药物该类药物对支原体和军团菌无效对支原体和军团菌无效对支原体和军团菌无效对支原体和军团菌无效氨基糖甙类注意事项n n对对G G- -菌有强效菌有强效n n对部分对部分G G+ +菌（葡萄球菌）有效菌（葡萄球菌）有效n n对厌氧菌无效对厌氧菌无效n n碱性条件下抗菌作用强碱性条件下抗菌作用强n n耳、肾毒性耳、肾毒性n n神经肌肉接头阻滞（神经肌肉接头阻滞（不能静脉推注不能静脉推注）

16、n n浓度依赖型浓度依赖型药物，主张每日一次给药药物，主张每日一次给药n n代表药物：阿米卡星、妥布霉素、链霉素代表药物：阿米卡星、妥布霉素、链霉素大环内酯类注意事项n n对对G G- -、G G+ +菌抗菌活性不强菌抗菌活性不强n n主要使用在主要使用在-内酰胺抗生素无效的非典型病内酰胺抗生素无效的非典型病原体：支原体，衣原体，军团菌等原体：支原体，衣原体，军团菌等n n1414圆环（红霉素、圆环（红霉素、罗红霉素罗红霉素等，等，有抗炎作用有抗炎作用）n n1515圆环（圆环（阿奇霉素阿奇霉素）n n1616圆环（罗他霉素、交沙霉素）圆环（罗他霉素、交沙霉素）n n肝功能受损者需要注意肝功能

17、受损者需要注意使用使用喹诺酮类药物n n是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作是近年来发展最快的化学合成抗菌药物，作用于细菌的用于细菌的DNADNA旋转酶旋转酶n n对对G G+ +，G G- -菌均有较强的作用，对厌氧菌也有菌均有较强的作用，对厌氧菌也有一定的作用一定的作用n n常用品种：诺氟沙星（氟哌酸）、常用品种：诺氟沙星（氟哌酸）、氧氟沙星氧氟沙星、环丙沙星环丙沙星、甲氟沙星、甲氟沙星、左旋氧氟沙星左旋氧氟沙星、司巴、司巴沙星、沙星、莫西沙星莫西沙星、加替沙星等、加替沙星等n n为为浓度依赖型浓度依赖型药物药物氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n第三代第三代第三代第三代：是在第二代的基础上增加了

18、抗：是在第二代的基础上增加了抗：是在第二代的基础上增加了抗：是在第二代的基础上增加了抗G + G + G + G + 球菌球菌球菌球菌的活性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物的活性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物的活性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物的活性，尤其对肺炎链球菌作用更强。代表药物有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各有左氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等，用于各系统感染，尤其是呼吸系统感染的治疗；系统感染，尤其是呼吸系统感染的治疗；系统感染，尤其是呼吸系统感染的治疗；系统感染，尤其是呼吸系

19、统感染的治疗；n n第四代第四代第四代第四代：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活：在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌性，抗菌谱更广，可称为超广谱抗菌药物。抗菌谱包括谱包括谱包括谱包括G - G - G - G - 杆菌、杆菌、杆菌、杆菌、G + G + G + G + 球菌和厌氧菌，用于各系球菌和厌氧菌，用于各系球菌和厌氧菌，用于各系球菌和厌氧菌，用于各系统感染。代表药物有统感染。代表药物有统感染。

20、代表药物有统感染。代表药物有加替沙星加替沙星加替沙星加替沙星、莫西沙星、曲伐、莫西沙星、曲伐、莫西沙星、曲伐、莫西沙星、曲伐沙星。沙星。沙星。沙星。n n第三、四代喹诺酮类药物，即所谓第三、四代喹诺酮类药物，即所谓第三、四代喹诺酮类药物，即所谓第三、四代喹诺酮类药物，即所谓新氟喹诺酮新氟喹诺酮新氟喹诺酮新氟喹诺酮类，类，类，类，主要是增加了对主要是增加了对主要是增加了对主要是增加了对G+G+G+G+球菌、厌氧菌、支原体、结核球菌、厌氧菌、支原体、结核球菌、厌氧菌、支原体、结核球菌、厌氧菌、支原体、结核杆菌、军团菌的抗菌活性，故又称为杆菌、军团菌的抗菌活性，故又称为杆菌、军团菌的抗菌活性，故又称

21、为杆菌、军团菌的抗菌活性，故又称为呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮呼吸喹诺酮可作为可作为可作为可作为CAPCAPCAPCAP的第一线治疗用药的第一线治疗用药的第一线治疗用药的第一线治疗用药。其它抗阳性菌药物n n磷磷霉霉素素：是是化化学学合合成成的的广广谱谱抗抗生生素素、作作用用于于细胞壁合成的早期，细胞壁合成的早期，很少引起过敏很少引起过敏n n万万古古霉霉素素（去去甲甲万万古古霉霉素素）：对对G G+ +菌菌有有强强效效，尤尤其其对对MRSAMRSA、MRSEMRSE。对对G G- -菌菌无无效效。注注意意滴滴注注速度，滴速过快可引起速度，滴速过快可引起红人综合症红人综合症n n替替考考拉拉

22、宁宁：新新的的糖糖肽肽类类抗抗生生素素，半半衰衰期期长长（27-37h27-37h），一一天天一一次次给给药药，仅仅用用于于G G+ +菌菌感感染染n n利利奈奈唑唑胺胺：嗯嗯唑唑烷烷酮酮类类，仅仅用用于于耐耐药药G G+ +菌菌，特别是耐万古霉素肠球菌感染特别是耐万古霉素肠球菌感染抗生素代谢特点n n-内酰胺类抗生素内酰胺类抗生素 随随“代代”的上升，对肾功能的影响逐渐变小的上升，对肾功能的影响逐渐变小n n氨基糖甙类氨基糖甙类 主要经主要经肾肾小球原形排泄小球原形排泄(90%)(90%)n n大环内酯类大环内酯类 主要经主要经肝肝代谢，胆汁排泄代谢，胆汁排泄n n喹诺酮类药物喹诺酮类药物

23、主要经肝主要经肝代谢：司帕、格帕、曲伐和代谢：司帕、格帕、曲伐和莫西莫西沙沙星星 主要经肾主要经肾排泄：诺氟、氧氟、排泄：诺氟、氧氟、环丙环丙、左氧左氧和和加替沙星加替沙星内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他选择抗菌药时需考虑的因素药物对细菌MIC感染部位浓度

24、感染部位浓度结果药代动力学吸收、分布、代谢、排泄（给药方案）药效学临床效果细菌清除患者依从性耐受性耐药产生抗菌药治疗失败的主要原因病人相关原因病人相关原因n n依从性差依从性差n n免疫功能下降免疫功能下降n n病灶病灶n n非感染（误诊）非感染（误诊）n n基础疾病基础疾病药物原因药物原因 不适当给药途径不适当给药途径n n给药剂量不当给药剂量不当n n选择药物不当选择药物不当n n药物失活药物失活微生物相关的原因微生物相关的原因n n病原体确立错误病原体确立错误n n治疗中出现耐药治疗中出现耐药n n抗菌活性不足抗菌活性不足内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各

25、类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他传统给药方案拟定的依据：给药间隔时间：给药间隔时间：以药动学（PharmacoKinetics,PK）的半衰期（t1/2）拟定 给药量：给药量：以药效学（PharmacoDynamics,PD）（即药物体外细菌培养MIC90）为基础，拟定给药量（血药浓度为MIC90值的2-10倍）缺点：药

26、效学与药动学参数间未作动态的互缺点：药效学与药动学参数间未作动态的互相影响的结果来确定。相影响的结果来确定。举例-AECOPD PK、PD特点n n药动：药动： 吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药吸收差、分布容积小、代谢能力下降、药物排泄慢、白蛋白水平低，易导致游离药物物排泄慢、白蛋白水平低，易导致游离药物浓度高浓度高容易出现毒副反应容易出现毒副反应n n药效：药效： 中枢神经系统对药物敏感性高中枢神经系统对药物敏感性高精神紊乱精神紊乱 对抗凝血药物敏感性高对抗凝血药物敏感性高易出血易出血 维持内环境能力下降维持内环境能力下降水、电解质紊乱水、电解质紊乱 对某些血管活性药物敏感性减低对某些血

27、管活性药物敏感性减低休克休克药物浓度-时间曲线抗生素后效应-PAEn n概念：抗生素后效应（概念：抗生素后效应（postantibiotic postantibiotic effect,PAEeffect,PAE）系指细菌与抗生素短暂接触，）系指细菌与抗生素短暂接触，当药物清除后，细菌生长仍受抑制的效应。当药物清除后，细菌生长仍受抑制的效应。n n19461946年年ParkerParker等发现：金黄色葡萄球菌与青等发现：金黄色葡萄球菌与青霉素霉素G G接触接触30min30min后，细菌生长时间延长后，细菌生长时间延长1 13h3h。n n可根据可根据PAEPAE制定优化抗感染治疗方案，并

28、减制定优化抗感染治疗方案，并减少药物副作用少药物副作用PK/PD研究与给药方案的制定与优化优良方案：优良方案：n n最有效地清除细菌最有效地清除细菌n n最大程度地减少不良反应最大程度地减少不良反应n n避免细菌发生耐药性避免细菌发生耐药性n n方便用药方便用药 时间依赖杀菌作用 （PAE-无或轻、中度）n n - -内酰胺类内酰胺类，克林霉素类、大环内酯类，克林霉素类、大环内酯类n n在在MIC4-5MIC4-5倍时杀菌率即处于饱和倍时杀菌率即处于饱和n n杀菌范围主要依赖于接触时间杀菌范围主要依赖于接触时间n n超过超过MICMIC时间是与临床疗效相关的主要参时间是与临床疗效相关的主要参数

29、数n n属于浓度依赖性抗菌药属于浓度依赖性抗菌药n n体内外研究证明体内外研究证明Cmax/MICCmax/MIC为为1010左右为最佳治左右为最佳治疗参数疗参数n n对革兰阳性、阴性菌均具有对革兰阳性、阴性菌均具有PAEPAEn n每日一次给药理论依据充分每日一次给药理论依据充分n n临床疗效不变或更好临床疗效不变或更好n n毒副反应少毒副反应少氨基糖苷类新概念MPC现行以现行以MICMIC为根据的抗菌治疗立足于为根据的抗菌治疗立足于“消除消除感染感染”，为防止突变株出现和进而被选择形，为防止突变株出现和进而被选择形成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金成耐药菌群，在新氟喹诺酮类药物以及在金

30、葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出葡菌、肺炎链球菌和分枝杆菌的研究中提出“防突变浓度防突变浓度”（Mutant Prevention Mutant Prevention ConcentrationConcentration；MPCMPC）的新概念的新概念Mutant Selection WindowMPCMIC组织或血药浓度 MPC 疗效佳，无突变MSW 疗效可，易突变 MIC 无效，亦无突变给药后时间MPC、MSW的临床应用 n n临床尽量选用临床尽量选用MSWMSW窄的抗菌药窄的抗菌药 n n氟喹诺酮类药物（对肺炎链球菌）氟喹诺酮类药物（对肺炎链球菌）MSWMSW的范的范围由长至短依次

31、为左氧氟沙星围由长至短依次为左氧氟沙星 加替沙星加替沙星 吉吉米沙星米沙星 莫西沙星莫西沙星n n莫西沙星对细菌耐药的选择显著低于左氧氟莫西沙星对细菌耐药的选择显著低于左氧氟沙星沙星, ,因此应优先选择因此应优先选择n n莫西沙星莫西沙星+ +多西环素在防止耐药方面具有协多西环素在防止耐药方面具有协同作用同作用, , 联合用药可以关闭联合用药可以关闭MSW MSW 内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良

32、反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他抗生素常见不良反应-1毒性反应：毒性反应：n n肾肾毒毒性性：氨氨基基糖糖苷苷、多多粘粘菌菌素素、两两性性霉霉素素B B、万古霉素、头孢、青霉素、四环素、磺胺药万古霉素、头孢、青霉素、四环素、磺胺药n n神经精神系统神经精神系统 青青霉霉素素、亚亚胺胺培培南南、氟氟喹喹诺诺酮酮类类惊惊厥厥、癫痫；第八对脑神经损害或耳毒性癫痫；第八对脑神经损害或耳毒性n n肝肝毒毒性性：四四环环素素、红红霉霉素素、磺磺胺胺、抗抗结结核核药药、呋喃唑酮等。呋喃唑酮等。n

33、n血血液液系系统统：贫贫血血，WBCWBC减减少少和和PLTPLT减减少少，凝凝血血机制异常机制异常n n胃肠道胃肠道反应：四环素、大环内酯、喹诺酮反应：四环素、大环内酯、喹诺酮n n其其他他：对对牙牙齿齿的的影影响响、灰灰婴婴综综合合征征、颅颅内内压压升高、赫氏反应。升高、赫氏反应。抗生素常见不良反应-2n n变态反应：变态反应： 、型。型。n n二二重重感感染染：口口腔腔感感染染、白白色色念念珠珠菌菌肠肠炎炎、伪伪膜膜性性肠肠炎炎、菌菌群群交交替替性性肠肠炎炎、肺肺炎炎、尿尿路路感感染、败血症染、败血症 内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项

34、各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他肝肾功能受损时抗生素的使用n n区分原发还是继发区分原发还是继发( (缺血缺氧等缺血缺氧等) )n n治疗原发病可纠正肝肾功能治疗原发病可纠正肝肾功能n n非肝病患者肝功能损害分级：非肝病患者肝功能损害分级： 轻、中、重：轻、中、重：ALT ALT 100u/L100u/L、 100 100 200u/L20

35、0u/L、 200u/L 200u/Ln n肾功能损害：肾功能损害： 按照血清肌酐清除率计算并调整剂量按照血清肌酐清除率计算并调整剂量肝功能损害抗生素的选用n n药药物物主主要要经经肝肝清清除除，肝肝功功能能减减退退时时清清除除或或代代谢谢减少，导致毒性反应，减少，导致毒性反应，尽量不用尽量不用： 氯氯霉霉素素、利利福福平平、红红霉霉素素酯酯化化物物、氨氨苄苄西西林酯化物、异烟肼、两性霉素林酯化物、异烟肼、两性霉素B B、磺胺、磺胺n n药药物物主主要要由由肝肝脏脏清清除除，肝肝功功能能衰衰退退时时清清除除明明显显减少，但无明显毒性反应，减少，但无明显毒性反应，仍可谨慎应用仍可谨慎应用： 阿奇

36、、罗红、克林、林可霉素阿奇、罗红、克林、林可霉素n n药药物物主主要要由由肾肾排排泄泄，肝肝功功能能减减退退时时不不需需调调整整剂剂量量： 氨氨基基糖糖苷苷类类、青青霉霉素素、头头孢孢唑唑啉啉、头头孢孢他他啶、万古霉素、多粘菌素啶、万古霉素、多粘菌素n n药物经药物经肝、肾两途径肝、肾两途径清除，清除，严重肝病时慎用严重肝病时慎用： 哌哌拉拉西西林林、头头孢孢哌哌酮酮、头头孢孢曲曲松松、阿阿洛洛西西林林肾功衰退时抗生素的应用n n抗抗菌菌药药物物维维持持原原量量或或剂剂量量略略减减：利利福福平平、大大环环内内酯酯、氨氨苄苄西西林林、哌哌拉拉西西林林、苯苯唑唑西西林林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻

37、肟、多西环素头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、多西环素n n剂剂量量需需适适当当调调整整者者：青青霉霉素素类类、其其他他头头孢孢菌菌素类、喹诺酮类素类、喹诺酮类n n剂剂量量必必需需减减少少者者：氨氨基基糖糖苷苷类类、万万古古霉霉素素、多粘菌素多粘菌素n n肾肾功功能能损损害害不不宜宜应应用用者者，四四环环素素类类、呋呋喃喃类类、萘啶酸萘啶酸血压不稳定或休克患者抗生素选用n n尽量选择内毒素低诱导力的敏感抗生素，避尽量选择内毒素低诱导力的敏感抗生素，避免导致感染性休克免导致感染性休克 n n对对G-G-杆菌内毒素诱导力（由高到低）杆菌内毒素诱导力（由高到低） 第三代头孢菌素（头孢哌酮除外）第三代头

38、孢菌素（头孢哌酮除外）青青霉素类霉素类喹诺酮类喹诺酮类碳青霉烯类碳青霉烯类氨基糖氨基糖苷类苷类n n主要与抗生素作用于不同主要与抗生素作用于不同PBPPBP类型有关类型有关可能导致呼吸衰竭的抗生素n n原因：神经原因：神经- -肌肉传导阻滞肌肉传导阻滞n n氨基糖苷类、大环内酯类、多粘菌素、四环氨基糖苷类、大环内酯类、多粘菌素、四环素素配伍禁忌-内酰胺类n n不可与不可与酸性或碱性药物酸性或碱性药物配伍。如：氨基糖苷配伍。如：氨基糖苷类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生类、氨基酸、红霉素类、林可霉素类、维生素素C C、碳酸氢钠、氨茶碱等、碳酸氢钠、氨茶碱等n n一代头孢不可与一代头孢不可与高

39、效利尿药高效利尿药（如速尿）联合（如速尿）联合应用，防止发生严重的肾损害应用，防止发生严重的肾损害 n n与与丙磺舒丙磺舒合用，可使前者血药浓度增加、作合用，可使前者血药浓度增加、作用时间延长。合用时，应注意用时间延长。合用时，应注意调整用量调整用量 n n头孢西丁头孢西丁钠与多数头孢菌素、氨曲南均有拮钠与多数头孢菌素、氨曲南均有拮抗作用，可致抗菌疗效减弱抗作用，可致抗菌疗效减弱氨基糖苷类药物n n不宜与具有不宜与具有耳毒性耳毒性（如红霉素等）和（如红霉素等）和肾毒性肾毒性（如强效利尿药、经肾脏排泄的头孢菌素类、（如强效利尿药、经肾脏排泄的头孢菌素类、右旋糖酐、藻酸钠等）的药物配伍右旋糖酐、藻

40、酸钠等）的药物配伍n n不宜与不宜与肌肉松弛肌肉松弛药或具有此作用的药物（如药或具有此作用的药物（如地西泮地西泮等）配伍，防止毒性加强等）配伍，防止毒性加强 影响茶碱类代谢药物n n大环内酯大环内酯类药物可抑制茶碱的正常代谢类药物可抑制茶碱的正常代谢 n n克拉霉素克拉霉素可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药可使地高辛、茶碱、口服抗凝血药显示更强的作用显示更强的作用n n氟喹诺酮氟喹诺酮类也可抑制茶碱的代谢。类也可抑制茶碱的代谢。其他配伍禁忌n n去甲万古霉素去甲万古霉素与许多药物可产生沉淀反应，与许多药物可产生沉淀反应，因此输液中不得添加其他药物。因此输液中不得添加其他药物。n n克林霉素克林霉素

41、与与红霉素红霉素有拮抗作用，不可联合有拮抗作用，不可联合n n磷霉素磷霉素与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与一些金属盐可生成不溶性沉淀，勿与与钙、镁钙、镁等盐相配伍等盐相配伍 n n碱性药物、抗胆碱药物、碱性药物、抗胆碱药物、H H2 2受体阻滞剂受体阻滞剂均可均可降低胃液酸度而使降低胃液酸度而使喹诺酮类喹诺酮类药物的吸收减少，药物的吸收减少，应避免同服应避免同服n n利福平、氯霉素利福平、氯霉素均可使均可使氟哌酸氟哌酸的作用完全消的作用完全消失失内容n n呼吸系统细菌感染临床特点呼吸系统细菌感染临床特点n n各类抗生素使用注意事项各类抗生素使用注意事项n n选用抗生素思维选用抗生素思维n n

42、如何根据如何根据PK/PDPK/PD优化使用抗生素优化使用抗生素n n抗生素常见不良反应抗生素常见不良反应n n肝肾功能不全时如何选用抗生素肝肾功能不全时如何选用抗生素n n抗生素联合使用抗生素联合使用n n预防及其他预防及其他联合用药抗生素联合用药：1、增强作用2、相加作用3、无关作用4、拮抗作用适合抗菌药物联合使用的疾病1 1、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细、一种抗菌药不能控制的严重感染（败血症、细菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）菌性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）2 2、混合感染、混合感染3 3、难治性感染、难治性感染4 4、二重感染、二重感染5 5、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药

43、菌株发、需要长期使用抗菌药物而又要防止耐药菌株发生的疾病生的疾病n n联合用药应适当减少各种药物的剂量联合用药应适当减少各种药物的剂量 n n产生增强产生增强/ /协同作用协同作用 繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂（青霉素、头孢类）与（青霉素、头孢类）与静止期静止期杀菌剂杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）合用（氨基糖苷、多粘菌素类）合用 静止期杀菌剂静止期杀菌剂（氨基糖苷、多粘菌素类）和（氨基糖苷、多粘菌素类）和速效抑菌剂速效抑菌剂（大环内酯、四环素、氯霉素类）（大环内酯、四环素、氯霉素类）合用合用 慢效抑菌剂慢效抑菌剂（磺胺类）与（磺胺类）与繁殖期杀菌剂繁殖期杀菌剂（青（青霉素类、头孢菌素类）合用霉素类

44、、头孢菌素类）合用n n产生相加作用产生相加作用如：如：红霉素红霉素+ +氯霉素氯霉素，红霉素红霉素+ +四环素四环素，或，或四环素四环素+ +氯霉素氯霉素等等（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成（均通过抑制敏感细菌的蛋白质合成起作用，作用途径相同）起作用，作用途径相同）增强或相加作用 杀菌性与抑菌性抗生素联合使用时，多为无关或拮抗作用如如青霉素青霉素+ +四环素四环素/ /氯霉素氯霉素等，为拮抗作用等，为拮抗作用（青霉（青霉素是素是快速繁殖期杀菌剂快速繁殖期杀菌剂，而四环素和氯霉素是，而四环素和氯霉素是快速性抑菌性抗生素快速性抑菌性抗生素，可快速抑制敏感细菌的，可快速抑制敏感细菌的繁殖，联用则无

45、形中削弱了青霉素的杀菌能力，繁殖，联用则无形中削弱了青霉素的杀菌能力，青霉素也无形中削减了红霉素青霉素也无形中削减了红霉素/ /四环素四环素/ /氯霉素氯霉素的抑菌能力）的抑菌能力）利福平、氯霉素利福平、氯霉素可使可使喹诺酮喹诺酮类作用降低、使氟哌类作用降低、使氟哌酸作用完全消失，使酸作用完全消失，使氧氟沙星氧氟沙星和和环丙沙星环丙沙星作用作用部分抵消部分抵消注：头孢菌素注：头孢菌素+ +大环内酯类大环内酯类，原先被纳入无关或，原先被纳入无关或拮抗作用，现经循证医学证实具有协同作用拮抗作用，现经循证医学证实具有协同作用抗菌药细 菌人人 体体 耐药性药效学感染抗感染（免疫）不良反应体内处置总结改

46、用口服治疗及出院的指征大多数大多数CAPCAP患者可在治疗患者可在治疗3 3天内获得显著临床疗天内获得显著临床疗效，可换成口服抗生素治疗：效，可换成口服抗生素治疗：n n咳嗽和呼吸困难减轻咳嗽和呼吸困难减轻n n无发热（间隔无发热（间隔8 8小时测量小时测量2 2次体温次体温37.7 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸克拉维酸克拉维酸n n抑酶强度抑酶强度抑酶强度抑酶强度：他唑巴坦：他唑巴坦：他唑巴坦：他唑巴坦 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦 克拉维克拉维克拉维克拉维酸酸酸酸n n诱导细菌产酶诱导细菌产酶诱导细菌产酶诱导细菌产酶：克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸：克拉维酸 舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴

47、坦 他他他他唑巴坦唑巴坦唑巴坦唑巴坦n n半衰期：均为半衰期：均为半衰期：均为半衰期：均为1h1h左右（左右（左右（左右（0.751.5h0.751.5h）还没来得及出场的抗菌药物还没来得及出场的抗菌药物n n林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素林可霉素及克林霉素n n四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加四环素衍生物（多西环素、米诺环素、替加环素）环素）环素）环素）n n粘菌素、多粘菌素粘菌素、多粘菌素粘菌素、多粘菌素粘菌素、多粘菌素n n磺胺类磺胺类磺胺类磺胺类n n膦酸类（膦酸类（膦酸类（膦酸类

48、（磷霉素磷霉素磷霉素磷霉素）n n安莎霉素类（安莎霉素类（安莎霉素类（安莎霉素类（利福平、利福霉素利福平、利福霉素利福平、利福霉素利福平、利福霉素）n n氯霉素氯霉素氯霉素氯霉素n n硝基咪唑类（硝基咪唑类（硝基咪唑类（硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）呼吸科医师与呼吸科医师与ICU、急诊科抗、急诊科抗生素使用思维生素使用思维n n呼吸科医师大多数认为呼吸科医师大多数认为“够用就够用就好好”n nICU、急诊科多用、急诊科多用“重锤猛击重锤猛击”n n原因原因 不同专业使用的指南不同不同专业使用的指南不同 医疗环境不同医疗环境不同 感染的集束化治疗感染的集束化治疗后抗生素时代后抗生素时代n n从从“大万能大万能”到到“美斯斯美斯斯”，最终都，最终都是以失败告终是以失败告终n n预防为主，用好现有的预防为主，用好现有的“武器武器”n n其他因素：其他因素： 致病还是定植致病还是定植 营养及免疫状态调节营养及免疫状态调节 菌群平衡的维持菌群平衡的维持 误吸、导管误吸、导管谢谢