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1、护理教学查房,外科临床部泌尿外科,查房目的,了解膀胱肿瘤的病因与治疗知识 掌握膀胱肿瘤病人的围手术期护理 学会用护理程序的方法进行护理工作,病情介绍（）,患者，汪，女性，70岁，已婚，大专，工程师。 2004年12月17日无明显诱因出现无痛性全程肉眼血尿。 2007年2月21日再次出现无痛性肉眼血尿，就诊于我院，行B超、膀胱镜检查活检，提示膀胱三角区及左侧输尿管开口处占位性病变，门诊以“膀胱肿瘤”收入我科。,病情介绍（）,患者入院后给予三级护理，糖尿病普食。完善各项检查后，于07年3月14日在全麻下行腹腔镜膀胱全切，输尿管乙状结肠吻合术。 术后给予一级护理，禁食水，心电血压监测，持续胃肠减压，
2、吸氧，抗炎，止血，雾化吸入，营养支持等治疗。 术后留置管道有：左右输尿管导管，盆腔引流管，肛管，胃管，大静脉置管(共6根)，均保持通畅。,病情介绍（3）,术后第六天开始，出现腹胀、腹部膨隆、呕吐，呕吐物为淡黄色胆汁样消化液，体温高，波动在37.538.5。经腹平片、B超检查，提示腹腔及盆腔存在积液，伴麻痹性肠梗阻。 患者于3月25日开始出现神志不清、呈嗜睡状态，考虑为麻痹性肠梗阻合并腹腔感染。 3月26日急诊在全麻下行腹腔剖腹探查、乙状结肠漏修补、输尿管修补术。,病情介绍（4）,术后给予病危处理，持续镇静，呼吸机辅助呼吸，心电血压监测、抗炎、补液、止血、大静脉营养支持、腹腔双套管持续冲洗、中心
3、静脉压监测等处理。,病情介绍（5）,术后留置管道(共10根)，包括： 留置胃管 大静脉置管 盆腔引流管4根，（分别为乙状结肠减压管、右横结肠窝引流管、脾区引流管、肝区引流管） 左右输尿管导管各1根 留置肛管 腹壁结肠造口接造口袋,病情介绍（6）,3月28日间断脱机训练 4月1日拔除气管插管 4月3日停病重，开始进半流饮食。 患者病情平稳，体力逐渐恢复。 继续加强肺部及管道护理、皮肤护理，全面营养管理，康复护理。,护理评估,入院时 T 36.0，P 80次/分，R 18次分，BP130/80mmHg,身高161cm，体重 69kg。 神志清楚，自动体位，查体合作。 由于工作原因，患者听力障碍，需
4、佩带助听器。 对所患疾病不了解，多次询问有关手术的事宜并希望了解。,护理评估,既往史:高血压病10余年，口服降压药，血压控制在120-130/80-90mmHg； 患型糖尿病6年，平素饮食控制，空腹血糖在6mmol/L左右，餐后两小时血糖在10mmol/L，无外伤及手术史。,辅助检查,膀胱镜：膀胱三角区及左侧输尿管外上方分别可见0.5cm、3cm的菜花样肿块各一枚，左输尿管开口被肿块覆盖了一半，取活检组织1块。 B超：左侧输尿管开口处有一强回声结节，菜花样，大小约2.80.7cm，边界欠清，考虑为膀胱癌。 CT：膀胱左后壁占位性病变。 静脉肾盂造影：膀胱占位，双肾、输尿管未见异常。,治疗过程小
5、结,术前,膀胱全切输尿管 乙状结肠吻合术,剖腹探查乙状结肠漏 修补输尿管修补术,第一阶段,第 二 阶 段,第 三 阶 段,术前的护理诊断及护理措施,知识缺乏（特定的）缺乏手术前后的相关知识 沟通交流障碍与患者听力差、高龄有关,沟通交流障碍,目标：2日内病人学会一种有效沟通方法，住院期间护患能够有效沟通。 措施： 1.评估患者交流障碍的程度及影响听力的因素。 2.与患者交流时贴近患者耳边，提高音量，放慢语速，同时注意观察患者的反应。,知识缺乏,目标：术前1日内病人能正确叙述疾病的有关知识、 手术前后相关知识。 措施：1.评估病人知识缺乏的程度。 2.逐日向病人讲解疾病的发病原因、经过及主 要治疗
6、方法，并提供有关的读物。 3.向患者讲述术前准备的内容及目的。 4.向患者讲述术后正确翻身、排痰的方法，术 后留置管道的主要事项。,首次术后的护理诊断及护理措施,1.生活自理能力缺陷与手术创伤大、术后卧床有关 2.清理呼吸道无效与全麻、腹部切口咳嗽无力有关 3.潜在并发症：肠漏与手术、糖尿病有关 4.有皮肤完整性受损的危险与患者卧床、活动受限有关,生活自理能力缺陷,目标：卧床期间患者主诉生活需要得到满足。 措施： 1.评估患者自理缺陷的程度。 2.将呼叫器置于患者随手可及处，随时满足患者 生活需要。 3.每日完成晨晚间护理。 4.随时保持左右输尿管导管，盆腔引流管，肛管， 胃管，大静脉置管的通
7、畅，位置固定、牢固，每 日记录引流液的性质、颜色和量。,清理呼吸道无效,目标：1日内患者痰液减少易于咳出。 措施： 1.指导并协助患者床上翻身、活动，逐步增加活动量。 2.背部护理，翻身叩背1次/2小时。 3.雾化吸入2次/日。 4.指导患者进行有效咳嗽。,潜在并发症：肠漏,目标：护士严密观察病情变化，及时发现肠漏的发 生。 措施： 1.评估患者存在肠漏的危险因素。 2. 15-30分钟巡视病房一次，观察并记录生命体征的变化。 3.每日观察引流液的颜色，发现有浑浊现象时，及时报告医生。 4.注意倾听患者的主诉，有无腹胀、腹痛等现象的发 生。,有皮肤完整性受损的危险,目标：患者卧床期间无皮肤破损
8、。 措施： 1.评估患者皮肤状况。 2.保持皮肤清洁、干燥，有汗渍时及时擦拭。 3.鼓励并协助患者翻身，更换卧位 。 4.保持床单位清洁、干燥、无渣，有污渍时及时更换。,第二次手术后的护理诊断及护理措施,1.清理呼吸道无效与气管插管、呼吸机辅助呼吸有关 2.生活自理能力缺陷与连续两次手术、创伤大、术后卧床有关 3.有皮肤完整性受损的危险与患者卧床、不能自主活动有关 4.潜在并发症：感染与患者行第二次手术、术后留置各种管道有关。 5.知识缺乏（特定的）缺乏造口袋护理知识,清理呼吸道无效,目标：患者气管插管期间痰液清除有效。 措施： 1.每班听诊呼吸音，评估患者肺部情况。 2. 做好使用呼吸机的护
9、理，保持持续湿化气道。 3. 翻身、叩背1次/2小时。 4.及时吸痰。,生活自理能力缺陷,目标：患者主诉卧床期间生活需要得到满足。 措施: 1.评估患者自理能力缺陷的程度。 2.随时满足患者的生活需要。 3.完成晨晚间护理，口腔护理2次/日。 4.保持左右输尿管导管，盆腔引流管，肛管，胃 管，大静脉置管的通畅，位置固定、牢固，每日 记录引流液的性质、颜色和量。 5.正确更换腹壁结肠造口袋，及时倾倒造口袋。,有皮肤完整性受损的危险,目标：患者卧床期间无皮肤破损。 措施： 1.评估患者皮肤状况。 2.保持皮肤清洁、干燥，有汗渍时及时擦拭。 3.翻身1次/2小时，翻身时注意动作轻柔，勿拖、拉患者。
10、4.使用气垫床，保持气垫床充气压力适中。,潜在并发症：感染,目标：护士严密观察感染征象，发现异常及时报告 处理。 措施： 1.测量体温，38以上给予物理降温或药物降温。 2.观察血常规值，遵医嘱使用抗生素。 3.观察记录引流液颜色、性质和量，发现异常及时报 告。 4.观察有无腹痛。,知识缺乏,目标：3日内患者及家属能正确复述有关造口袋 的护理知识 措施： 1.评估患者及家属知识缺乏的程度。 2.教会患者及家属正确选择造口袋，造口周围皮肤清洗方法，向患者及家属演示造口袋更换的方法。 3.为患者讲解沐浴、着装、饮食等方面的相关知识。 4.介绍造口并发症。 5.指导患者建立规律排便。 6.提供患者及
11、家属一套书面材料。,膀胱肿瘤护理教学查房小结,病因,工业毒素：橡胶、皮革、纺织品、染料等。 吸烟：吸烟比不吸烟的膀胱癌发病率高4倍。 其他危险因素：化疗药、止痛药等。,临床表现,间歇性、无痛性、全程肉眼血尿，排尿终末时加重。 膀胱刺激征。,病理,膀胱肿瘤可分为移行细胞癌、鳞状细胞癌、腺癌及肉瘤等。 对于膀胱癌的分级，大部分病理学家用Mostofi提出的3级分类系统： 1级：轻度病变 2级：中度病变 3级：明显病变,治疗原则,膀胱镜下疗法：单发性乳头状肿瘤可行膀胱镜下肿瘤电切术、激光术等治疗。 灌注疗法：膀胱内灌注抗癌药物。 手术治疗,手术治疗,膀胱部分切除术：适用于较大的单发肿瘤，不宜做经尿道
12、切除术者。 膀胱全切术：适用于多发性肿瘤深达肌层，恶性度为中度，需行尿流改道或肠代膀胱术者。,膀胱全切术式,膀胱全切、回肠膀胱术 膀胱全切、回肠代膀胱术 膀胱全切、输尿管乙状结肠吻合术 膀胱全切、输尿管皮肤造瘘术,输尿管乙状结肠吻合术,尿粪混流型 术后尿漏、粪漏、高氯性酸中毒等并发症 生活质量比较高,回肠代膀胱术,膀胱贮尿、排空功能接近生理状态 手术复杂，并发症多 适应症 术后生活质量高,回肠膀胱术,腹壁造口 手术操作较简单、易掌握 终生佩带泌尿造口袋 生活质量有影响 需掌握造口护理技能,输尿管皮肤造瘘术,手术方式简单 术后需终身佩带造口袋 需掌握造口护理技能,术后主要并发症,肠梗阻 肠瘘 吻合口狭窄 高氯性酸中毒 该患者术后天出现麻痹性肠梗阻、肠瘘，再次行乙状结肠瘘修补、输尿管修补术。,专科护理重点,前期：引流管的护理 保持通畅、固定牢固、观察细致、准确记录。 后期：结肠造口袋的护理 造口袋选择、更换、周围皮肤护理、并发症的预防等。,衷心感谢,各位专家的指导! 各位护士长的指导! 各位同行的指导!,
