《糖尿病患者抗血小板治疗的必要性和安全性(3月27城市会)课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《糖尿病患者抗血小板治疗的必要性和安全性(3月27城市会)课件（55页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、浙江大学医学院附属第一医院 朱建华 2011.3.27 杭州,从心内科医生角度看 糖尿病患者 抗血小板治疗的必要性与安全性,糖尿病表现为代谢紊乱 结局为血管病变,第64届ADA大会Banting奖得主Brown lee博士,如果糖尿病没有血管并发症， 糖尿病将不再是一个重大的公共健康难题。,3,Antonio Ceriello ，ATVB. 2004;24:816,内皮细胞 受损,线粒体内 氧化应激,氧化应激 胰岛素抵抗、糖尿病和心血管疾病的“共同土壤”,Libby P, et al. Circulation 2002;106:276063.,糖尿病并发心血管疾病的机制,动脉粥样硬化 心血管疾
2、病共同的病理基础,事件/后果 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管死亡 缺血性卒中/TIA 周围动脉缺血性疾病,Stary HC et al. Circulation. 1995; 92: 135574 Fuster V et al. Vasc Med. 1998; 3: 2319.,危险因素（高血压、血脂异常、糖尿病、肥胖、代谢综合症）,血管内皮功能受损 血小板活化聚集,糖尿病视网膜病变,导致成人失明的首要原因1,2,糖尿病肾病,导致终末期肾病的首要原因3,4,心血管疾病,卒中,心血管死亡率和卒中风险增加2-4倍5,糖尿病神经病变,导致非创伤性下肢截肢的首要原因7,8,糖尿病患者死于CV事件的风
3、险为8/106,糖尿病导致大血管和微血管病变,1UK Prospective Diabetes Study Group. Diabetes Res 1990; 13:111. 2Fong DS, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S99S102. 3The Hypertension in Diabetes Study Group. J Hypertens 1993; 11:309317. 4Molitch ME, et al. Diabetes Care 2003; 26 (Suppl. 1):S94S98. 5Kannel WB, et al.
4、 Am Heart J 1990; 120:672676. 6Gray RP 26 (Suppl. 1):S78S79.,增加心脑血管死亡，严重影响患者的生活质量，加重医疗负担,（n=3,513）,80%的冠心病患者合并高血糖,7,2,糖尿病是冠心病的等危症,N Engl J Med 1998;339:229-34.,无糖尿病无心梗患者,有糖尿病无心梗患者,无糖尿病有心梗患者,有糖尿病有心梗患者,100,80,60,40,20,0,0,1,3,4,5,6,8,年,生存者（%）,糖尿病患者血管再通术操作获益并不理想,JAMA. 2005;293:1501-1508,CABG围 手术期和 长期存活
5、 率,PCI患者 长期存活 率,PCI患者 再狭窄与 重复血运 重建需要,糖尿病合并冠心病患者的冠脉斑块特征： 尸检资料显示糖尿病冠脉病变多累计左冠状动脉主干 血管病变多呈现弥漫性分布，多血管受累 动脉斑块脂质含量丰富，稳定性较差 糖尿病患者血管病变缺乏良好的侧支循环 糖尿病患者多存在冠脉负性血管重构，斑块再狭窄发生率高,糖尿病患者全面干预（降糖、调脂、抗血小板）重要性 及抗血小板必要性：,心血管病最钟爱“糖友”，研究显示，2型糖尿病患者发生心血管疾病和卒中的危险比普通人群高出2-4倍，同时寿命减少5-10年 糖尿病患者一旦发生心血管事件，比普通人群更难治疗，包括手术病人 在所有与糖尿病相关的
6、死亡中，有80%左右与心血管疾病相关，心血管疾病已成为糖尿病患者最主要的并发症和首要致死原因。 糖尿病患者是冠心病的等危症,合并糖尿病的冠心病患者的反应不同于非糖尿病,Endothelial dysfunction Diabetic dyslipidemia Impaired platelet function Altered coagulation / fibrinolysis Increased smooth muscle cell proliferation Toxic hyperglycemia,糖尿病有更高的事件发生率,糖尿病患者行有更差的结果,More extensive athe
7、rosclerosis and diffuse disease Increased prevalence of multivessel disease Smaller vessels Longer lesions More highly stenotic lesions and greater plaque burden Higher incidence of left main disease Diabetic Complications,PCI = percutaneous coronary intervention.,合并糖尿病患者的PCI治疗是介入医生的挑战,糖尿病：促血栓状态,Haf
8、fner SM et al. N Engl J Med 1998;339:22934,NCEP-ATP,“糖尿病是CHD的等危症”,全面干预，终点受益,尽早全面干预，终点受益,糖尿病患者 应用阿司匹林获益大于风险,糖尿病患者使用阿司匹林 防治心脑血管事件意义显著,ETDRS.JAMA.1992;268:1292-1300,HOT.Lancet.1998;351:1755-62.,PHS.N Engl J Med.1989;321:129-35,WHS.N Engl J Med. 2005;352:1293-304.,糖尿病视网膜病变早期治疗研究,Physicians Health Study,
9、 N Engl J Med 1989,321:129-35,首次致死性 MI 66,P=0.007,10,20,30,致死性心肌梗死病例数,26,10,安慰剂组 阿司匹林组,首次MI 44,P0.00001,100,200,250,心肌梗死病例数,239,139,安慰剂组 阿司匹林组,10.1,4,心肌梗死发病率%,5,10,15,安慰剂组,阿司匹林组,糖尿病组首次MI 61%,糖尿病亚组,N=22071,ASA325mg/隔日vs. Placebo，5yrs,一级预防: 糖尿病患者首次心肌梗死危险降低61%,内科医师健康研究(PHS),*糖尿病亚组,RR 95%CI P 脑卒中 0.83 0
10、.69-0.99 0.04 脑梗死 0.76 0.63-0.93 0.009 脑卒中* 0.46 0.25-0.85 0.01 脑梗死 * 0.42 0.22-0.82 0.01,N=39876, ASA100mg/隔日 vs. Placebo,10yrs,Womens Health Study, N Engl J Med 2005, 352:1295,一级预防: 糖尿病患者首次脑梗死危险降低58%,女性健康研究,（Womens Health Study，WHS),英国80%糖尿病患者合并高血压,高血压,Tarnow L. et al. Diabetes Care (1994) 17:1247
11、1251.,糖尿病人群高血压流行病学研究,80,入选30693例人群，其中970例糖尿病患者,随访时间为4年,糖尿病患者,HOT Hypertension Optimal Treatment,糖尿病亚组 (n=1501) 阿司匹林 (75mg/day) vs. 安慰剂, 3.8 年 阿司匹林降低糖尿病合并高血压亚组心血管疾病危险 心肌梗死 36% 主要心血管事件 15% 中枢神经系统出血、严重出血无显著增加,Hansson L et al. Lancet, 1998;351:175562,N= 18790,50-80yrs old HPT patients,ASA75mg/d vs.Place
12、bo, 2.8yrs,阿司匹林一级预防有益于高血压慢性肾病患者 高血压最佳治疗研究（HOT）肾功能异常亚组分析,HOT肾功能异常亚组患者的资料,18 597例患者（99.0%）基线血清肌酐数据完整 14 978例（80.5%）eGFR 60 ml/min/1.73 m2 3 083例（16.6%）eGFR 4559 ml/min/1.73 m2 536例（2.95%）eGFR 45 ml/min/1.73 m2 671例患者发生至少一次主要心血管病事件 289例脑卒中、349例心肌梗死、582例死亡 15例致死性出血、187次非致死大出血、208次小出血,Jardine MJ, et al.
13、JACC 2010, 56:956,心血管病事件发生率随eGFR下降而升高,Jardine MJ, et al. JACC 2010, 56:956,HBP-CKD：阿司匹林显著减少心血管病事件,Jardine MJ, et al. JACC 2010, 56:956,Aspirin Is Beneficial in Hypertensive Patients With Chronic Kidney Disease,HBP-CKD：阿司匹林显著减少心肌梗死,Aspirin Is Beneficial in Hypertensive Patients With Chronic Kidney Di
14、sease,HBP-CKD：阿司匹林显著降低总死亡率,Aspirin Is Beneficial in Hypertensive Patients With Chronic Kidney Disease,HBP-CKD：阿司匹林获益-风险比合理,1000例eGFR45 ml/min/1.73m2患者接受小剂量阿司匹林治疗3.8年，可预防76次主要心血管病事件、避免54例死亡，代价是增加27次大出血事件 阿司匹林用于eGFR45 ml/min/1.73m2患者 主要心血管病事件 66% 心肌梗死发生率 69% 总死亡率 49%,Jardine MJ, et al. JACC 2010, 56:9
15、56,Aspirin Is Beneficial in Hypertensive Patients With Chronic Kidney Disease,抗血小板药物均存在消化道出血,2001-2004年内镜下确诊的上消化道溃疡并出血病例2777例，对照病例5532例。,Gut. 2006;55:1731 8.,UGIB*的调整后相对危险比,非ASA的 NSAIDs,氯吡格雷,100mg/dASA,5.3,2.8,2.7,*UGIB：上消化道出血,阿司匹林导致的胃肠道出血发生率,BMD：英国男性医生试验；HOT：高血压最佳治疗国际研究；PHS：美国男性医师健康研究；PPP：一级预防方案; TPT：血栓预防试验；WHS:女性健康研究,迄今6项一级预防研究结果,Relative risk of upper GI bleed,1 60 days,61 180 days, 730 days,0.5,1,10,181 - 730 days,应用小剂量阿司匹林60d后 上消化道出血发生减少,小剂量阿司匹林与上消化道出血发生时间,小剂量阿司匹林增加颅内出血吗？,试验 OR (95%CI) 10000名患者治疗1年 P 增加/减少的事件数 PHS 1.92(0.95-3.86) +2 NS BDT 1.08
