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1、威及生命的胸部损伤,秦 湧,苏州市中医医院外科,在造成死亡的全部外伤中，20%25%的为胸部损伤所致。,胸部创伤治疗进展之一：,对于某些伤后立即送急诊的胸部创伤者，在急诊室施行紧急开胸已经成为标准治疗 - 无气管插管的患者体外心脏按摩4分钟；气管插管 者10分钟，最终结果均死亡。紧急开胸心脏按摩生 存率可能会提高30% - 心包压塞者，心包穿刺术无论是为诊断或治疗目的， 既无必要也无帮助,紧急开胸,心包压塞，伤者死亡,右心室锐器伤，生存,危及生命需要立即处理的胸部创伤,气道阻塞 张力性气胸 开放性气胸 大量血胸 连枷胸 心包压塞,张力性气胸（Tension Pneumothorax）,气管移位
2、 纵膈及心脏移位 膈肌下移 伤侧胸廓饱满、叩诊鼓音、呼吸运动幅度小 低血压、心动过速 紫绀 极度烦躁,张力性气胸不能依赖X线片来诊断！,张力性气胸可以发生在检查评估过程、麻醉、手术过程中，一旦发现伤者呼吸困难、通气和氧合状况不好，要尽快重新评估，明确是否存在张力性气胸并予以迅速处理。,闭式胸腔引流下的张力性气胸,最初胸片,闭式引流,右侧张力性气胸,胸管？,双侧张力性气胸,伤后循环尚稳定者，应等待胸片结果再决定闭式胸腔引流术,关于紧急情况下的粗针穿刺减压,不可轻易使用 如果听不到对侧肺的呼吸音，不 可盲目穿刺 有一定的并发症 对于诊断肯定的病例，循环极度不稳，颈静脉怒张等，病侧呼吸音消失，应毫不
3、迟疑穿刺减压，以挽救生命,院前如何处理？,设法开放张力性气胸一侧（粗针或用血管钳撑开胸壁一开口） 气管插管手控呼吸支持,少见情形：张力性胸胃,大量血胸（Haemothorax）,气管中位或移位 一侧呼吸音消失 叩诊实音 循环尚稳定或不稳 胸片、CT 闭式胸腔引流 开胸止血,仰卧位胸片和CT,血胸的处理,是否进行性出血？ 开胸止血？ 引流液10001500ml，色深、浓，循环不稳 200250ml/h，连续45小时,心脏损伤,Teixeira PG 等人统计2000 2005年811,531例闭合性伤，心脏闭合性伤366例（0.045%） 可分析的334例中，车祸73%；机动车行人16%；高处坠
4、落8%。 - 21例（6%）死于送达医院时；142例（42%）死于急诊 室；所有能活着送达医院的总死亡率为89% - 能活着进入手术室者，42%的生存，其中生存24小 时者，87%可以出院,心脏外伤的急诊早期处理,ABCs 血流动力学稳定或输液后趋于稳定者，心超评估决定是否手术 血流动力学不稳定者，紧急手术处理 不具备手术条件时，心包穿刺减压有一定的作用 确切的手术处理,心脏外伤（巴西）,右心室锐器伤，紧急开胸修补成功,AAST心脏损伤评分,I - 顿性伤，只有轻微的ECG改变 - 顿性或贯通心包的伤口但无心脏损伤或心脏压塞或疝出 II - 有心脏传导阻滞或缺血改变，但无心衰 - 心脏切线位贯
5、通伤但未贯穿心内膜，且无心包压塞 III - 伤后伴有持续性5min或多发性室早 - 有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌功能障碍或冠状动 脉远端闭塞但无心衰 - 心包顿性撕裂伴心脏疝出 - 伴有心衰 -心脏切线位贯通伤但未贯穿心内膜，有心包压塞 IV - 有室间隔破裂、肺动脉瓣或三尖瓣关闭不全、乳头肌 功能障碍或冠状动脉远端闭塞并有心衰 - 主动脉瓣或二尖瓣关闭不全 - 右室、右心房或左心房顿性伤或贯通伤,AAST心脏损伤评分,V - 顿性伤伴近端冠状动脉闭塞 - 左室顿性伤或贯通性穿孔 - 星型伤口伴右室、右房或左房组织缺损50% VI 心脏顿性撕裂；贯通伤口造成一个房或室组织缺
6、损 50%,连枷胸,连枷胸通常和肺挫伤相伴随，导致胸壁疼痛和降低通气效率，共同造成呼吸功能衰竭 临时包扎固定 呼吸机支持,潜在危及生命的胸部损伤,主动脉损伤 心脏挫伤 肺挫伤 气管和支气管树损伤 食管损伤 膈肌破裂,心脏挫伤,胸部正面受撞击者都要怀疑有心脏挫伤 心电监测，查心肌酶谱 心脏超声 密切观察至少72小时,大血管损伤,气管支气管损伤,多数伤者在到达急诊救治前已死于重要结构的损伤（出血、张力性气胸或气道不畅导致的呼吸衰竭 诊断评估困难 2份临床回顾报告： - 1178例胸部闭合性伤，33例有气管支气管损伤（2.8%） 其中27例当时死亡，血管破裂18% - 15136例，气管支气管损伤4
7、9例（0.3%），死亡率 67%,早期处理,优先原则 气道正常？如正常则给予足够的通气 气管内盲插管是危险的 不建议立即行支气管镜检查，紧急的气管造口术或环甲膜切开术最安全 气道被控制后再着手有秩序的评估和处理 同时做闭式胸腔引流术，促使肺及早复张,食管损伤,53岁男性，外伤后造影片 因食管破裂导致急性纵膈炎，此为导致伤者后期死亡的主要原因 比较难诊断，容易漏诊,食管损伤： 胸片所见“膈肌连续征”，提示有食管穿孔。,临床实例,25岁男性，在建筑工地于10米高坠落卡在两楼板之间，送急诊 呼吸急促，血压80/40mmHg，腹部有可疑的压痛和肌紧张，腹穿抽得“浑浊液体”，胸片未显示明显异常，CT未见有胸液或气胸，但可见纵膈积气 开腹探查未见腹腔内有任何损伤，改开胸探查见主动脉弓下食管裂伤，伴有支气管膜部损伤，纵膈炎已形成（伤后至开胸8小时）,实际病例 受伤急诊CT 急诊病房 ICU 手术 ICU 死亡,女性，46岁 车祸伤后约半小时送急诊 术后第4天晨死亡,讨论：,伤势严重，但集中在胸部且以胸壁和肺受伤为主 流程问题，数次搬动可能造成肺血管撕裂处再次大出血 手术过于迟缓，顾虑较多 急诊做一侧全肺叶切除死亡率很高 ARDS的处理仍很困难 救治重伤病人的链不完整，缺训练有素、经验丰富的团队,
