早产儿肠内营养管理课件

《早产儿肠内营养管理课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《早产儿肠内营养管理课件（73页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、早产儿营养管理,浙江大学医学院附属儿童医院 NICU 施丽萍,据WHO统计，全球每年出生1200多万早产儿，大约85%集中在非洲和亚洲 早产、窒息和感染性疾病始终是全球新生儿死亡的三大主要原因,大多数早产儿是适于胎龄儿，尽管在出生时体重相对低，但在胎儿期的生长发育是适宜的（宫内AGA） 出生后各种合并症、不良的环境因素和营养摄入不足使他们生长发育落后，从而导致宫外生长发育迟缓（EUGR）,早产儿营养策略,肠外营养 肠内营养 出院后营养完成追赶性生长,EUGR的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应

2、用 其它：非营养性吸吮,胎儿的体重增长规律,早产儿生长曲线Fenton 2003,23-34周67万以上样本量，多国资料 身高：1.1cm/wk 体重： 早产儿 16-18g/Kg.d 足月儿 20-30g/Kg.d,NICHD：90年代1600例BW5001500克的早产儿生长,Ehrenkranz Pediatrics 1999;104;280-289,我国EUGR发生率高,生长迟缓的比例随出生胎龄和出生体重的降低而增加,Clark RH,.Extrauterine Growth Restriction Remains a Serious Problem in Prematurely Bo

3、rn Neonates. Pediatrics. 2003. 111 (5); 986-990. 单红梅,蔡威,孙建华等.早产儿宫外生长发育迟缓及相关因素分析. 中华儿科杂志.2007;45(3):183-188. 早产儿营养调查协作组.新生儿重症监护病房中早产儿营养相关状况多中心调查974例报告.中华儿科杂志.2009;47(1):12-17 .,Radmacher等对出生体重 1000克，胎龄30周住院早产儿的营养摄入情况进行分析,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,早产儿早期能量摄入不足,早期的能量摄入低于期望值（120kcal /kg/

4、d) EUGR组的能量摄入持续低于非EUGR组,* P值=0.000-0.027,早产儿早期蛋白质摄入不足,* P值=0.025-0.046,早期蛋白质摄入低于期望值（3g/kg/d) EUGR组的蛋白质摄入持续低于非EUGR组,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,早产儿早期体重增长不良,* P值=0.025-0.046,EUGR组的体重增长低于非EUGR组 EUGR组最高生长速率发生在生后第6周，为14.4g/kg/d,Journal of Perinatology (2003) 23, 392395.,生长落后近期和远期影响 Ehrenkr

5、anz； Pediatrics 2006，117;1253-1261,出生体重501-1000g 495例 住院期间体重和头围增长 18-22月随访,体重增长与并发症的发生,Ehrenkranz； Pediatrics 2006，117;1253-1261,生长落后远期影响,住院期间体重增长 12.0 21.2g/kg.d Odds Ratio 95% 脑瘫 2.07-30.78 Bayley MDI 1.03-4.93 神经发育损害 1.27-2.53,住院期间头围增长 0.67 1.17cm/wk Odds Ratio 95% 脑瘫 1.24-13.59 Bayley MDI 1.10-4

6、.95 神经发育损害 1.85-7.18,Ehrenkranz； Pediatrics 2006，117;1253-1261,EUGR的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮,早产儿生长目标,希望到达宫内生长的速度 回到出生体重出院 体重增长：18g/kg.d 头围（ HC）0.9cm/wk,量：生长速率（体重）与能量摄入有关 质：瘦体组织（肌肉、器官、骨骼、体液）和 体脂成份，与蛋白质/能量比有关,2010年欧洲指南推荐,早产儿适宜的能量：110-135kcal/kg.d

7、P/E合适（3.2-4.1g/100kcal），能量摄入100kcal/kg.d,早产儿的体质量组成接近宫内 蛋白质的摄入在3.5-4.5g/kg.d,体重增长速度与蛋白质摄入量呈线性关系 蛋白质摄入3.5g/kg.d,在能量保证的前提下仍能达到宫内生长速度，但体脂含量所占的比例增加,早产儿蛋白质能量要求,早期蛋白质供给与体重增长,体重1500g， 24h 24h提供氨基酸3.0g/kg出院时EUGR的发生率，PN 时间缩短 Valentine et al J Perinat 2009 体重1500g， 24h AA 1.5g/kg 3.5g/kg 3rd-4th， 2-3rd AA 1.0g

8、/kg ，早期组回到出生体重时间短，体重增长快，无并发症发现 Garcia et al Adv Pediatr 2012 早期AA提供，降低高血糖发生，减少胰岛素用量（53%26%） mahaveer et al Nutr Clin Prac 2012,早产儿早期输注不同剂量氨基酸 有效性和安全性Meta分析,低剂量组： 生后24 h 内给予氨基酸1.0 g/ kg d 生后24 h内给予10%葡萄糖, 生后48 h内给予 氨基酸 1.0 g kg d 早期高剂量氨基酸组： 生后24 h 内给予氨基酸2.0 g/ kg d 早期极高剂量氨基酸组： 生后24 h内给予氨基酸3.0 g/ kg d

9、 早期超高剂量氨基酸组： 生后24 h内给予氨基酸 3.0 g/ kg d,早产儿早期输注不同剂量氨基酸 有效性和安全性Meta分析,早产儿早期输注高、极高、超高剂量与低剂量氨基酸比较, 生后48 h更易获得正氮平衡 生后7 d内SC r、BUN、血三酰甘油、血胆固醇和血总胆红素水平差异均无统计学意义 生后28 d 内动脉导管未闭、慢性肺疾病、败血症、坏死性小肠结肠炎和颅内出血的发生率差异均无统计学意义 中国循证儿科杂志 2010年7月第5卷第4期,胎儿消化系统发育,10W 消化道成型并旋转入腹腔 16W 出现吞咽动作 24W 出现肠道蠕动 29-30W 出现持续、有序的肠道蠕动 32-34W

10、 吸吮和吞咽协调,早产儿消化系统特点,32W前食管蠕动不协调，易出现胃食管返流 34周前吸吮和吞咽动作不协调 胃动力不足，排空延迟 小肠蠕动无规律 结肠动力不足，易出现类似于先天性巨结肠的动力性肠梗阻 喂养不耐受,喂养不耐受,喂养不耐受在早产儿发生率高，胎龄越小、体重越低，发生率越高 国内报道体重2000g发生率在20-50% 国外Akintorin报道：体重1000g，发生率71%；体重1000-1250g，发生率38% 国际上对喂养不耐受尚无统一的定义，单纯以胃残余量不能确认喂养不耐受,喂养不耐受,Ng提出： 胃残余量超过前次喂入量的50%或 胃残余量超过喂入量的30%，大于2次以上 胃残

11、余量超过每日喂入量的10% 腹胀 Nuntnarnumit等：24h内2次胃残余量超过至少 3h喂入量的50% Aly等：胃残余量超过6h内喂入总量的30% Database syst Rev 2008 J Pediatr 2000 ; J Perinatol 2007 喂养不耐受? 生后1周时肠内营养仍未能达到基础热 卡者（50kcal/kg.d）,推荐早产儿营养策略,尽早肠外营养 早期肠内营养性喂养 优先选择母乳喂养母乳添加剂 适度渐增奶量，减少 NEC 早产儿配方奶选择完成追赶性生长,目标： 肠外 肠内 管饲 经口,EUGR的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略

12、 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮,尽早肠外营养,PN-糖(热卡50%) 出生第一天： 4-6 mg/kg.min 以后每天 1-2 mg/kg.min 增加直至最大量 12-14 mg/kg.min 严重感染限制糖速为10 mg/kg.min 不推荐使用胰岛素 最大糖浓度 外周静脉 12.5%GS 中心静脉20 25%GS,尽早肠外营养,PN-氨基酸(热卡10-15%) 出生第一天即可开始应用 开始剂量：2.5 3.0 g/kg.d (1-2g/kg.d)，以后 1.0 g/kg.d 增加至： 早产儿：4.5 g/kg.d (3.

13、5g/kg.d) 足月儿：3 g/kg.d 肾功能衰竭：2-2.5 g/kg.d 高氨血症：2-3 g/kg.d,尽早肠外营养,PN-脂肪(热卡30-35%) 出生第12天开始 1 g/kg.d 1500 g 增加 0.5 g/kg.d 每1-2天直至最大量3g/kg.d 血清甘油三脂 150 mg/dL,早期肠内营养性喂养,生理作用 与肠粘膜直接接触促进粘膜细胞增殖，提高DNA合成速度 促进胃肠道激素或肽类的释放并增加其活性（动物实验3天禁食,即使正氮平衡仍出现胃肠道粘膜萎缩） 改善胃肠道功能（消化和吸收）,早期肠内营养性喂养,早期肠内营养性喂养：生后48h内开始喂养 优先选择母乳 10-2

14、0ml/kg.d 维持3-7天 有学者研究 1 ml/kg.d 喂养量对肠道的生理功能有一定益处 降低TPN的毒性,早期肠内营养性喂养,Tyson等mata分析： 8项临床随机试验 12-24ml/kg.d；出生第1-8天；持续5-10天 缩短达到完全肠内营养时间（WMD=2.7d）和住院时间（WMD=15.7d） Cochrane Database Syst Rev. 2005 （3）CD000504,早期肠内营养性喂养,肠内营养性喂养NEC 美国二项研究：体重 680-1440g 第1周开始MEN or TPN 持续2周 MEN组NEC的发生率显著下降 体重640-1000g 随机第1天或

15、第7天 MEN NEC的发生率两组无差别 NeoReviews 1999,早期肠内营养性喂养,早期肠内营养性喂养的禁忌：严重围产期缺氧、怀疑或确诊NEC、消化道梗阻、血流动力学不稳定 RCT发现脐动脉置管的新生儿营养性喂养后并不增加NEC的发生率，因此不应视为营养性喂养的禁忌 喂养不耐受者采用肠内营养性喂养,EUGR的早产儿近期和远期预后 早产儿营养需求与消化道功能 肠内营养策略 早期肠内营养 肠内营养配方的选择 喂养耐受与NEC关系 胃肠动力药物的应用 其它：非营养性吸吮,优先选择母乳,与早产儿配方奶比较： N=108 28周 1000g 母乳喂养的早产儿 降低感染 （19% 22%） 降低

16、NEC （p0.01） 早期出院（73 88天，p0.03）,Schanler RJ et al，Pediatrics 1999；103：1150-1157,优先选择母乳,Schanler RJ et al，Pediatrics 2005；116：400-406,优先选择母乳,母乳降低NEC 的发生,Journal of Perinatology (2009) 29, 5762,优先选择母乳,母乳降低需要外科治疗的NEC,J Pediatr 2010;156:562-7,优先选择母乳不足之处,需要较高容量满足早产儿蛋白质热卡需求 不同时期、母亲的饮食影响母乳成分 维生素D；维生素B1、B2、B6、B12、维生素A、碘、脂肪酸依赖母亲饮食变化 报道母乳与配方奶比较 N=243 BW 947-999g 体重