机械通气临床进展课件

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1、2019/4/22,1,机械通气技术 的临床应用进展,2019/4/22,2,机械通气治疗作为呼吸支持治疗的主要组成部分，一直在呼吸病和危重病专业领域占据着重要的地位。因此深入了解、熟练掌握机械通气相关知识对呼吸和危重病医学领域的医务人员显得格外重要 本次主要阐述无创正压通气（NIPPV）和有创正压通气（IMV）的研究进展,2019/4/22,3,无创正压通气 （Non-invasive positive pressure ventilation) NIPPV,2019/4/22,4,无创正压通气（NIPPV）指的是不需要建立有创人工气道而进行的辅助正压机械通气 目前临床常用的NIPPV通气方

2、式有BiPAP (Bilevel positive airway pressure)、CPAP (Continous positive airway pressure)、PAV (Proportional assist ventilation )等 无创呼吸机通过鼻罩、口鼻面罩、全面罩、头罩等方式对患者进行治疗，其中临床应用最多的是鼻罩和口鼻面罩,2019/4/22,5,NIPPV: 临床效果,2019/4/22,6,NIPPV: 临床益处,2019/4/22,7,NIPPV：治疗目的,2019/4/22,8,NIPPV适应症,Thorax. 2002;57;192-211,2019/4/22

3、,9,2019/4/22,10,2019/4/22,11,双水平气道正压通气： （Bilevel positive airway pressure，BiPAP）,BiPAP在一定程度上可以看成是PSV+PEEP，COPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。而PSV是一种能较大程度发挥患者自主呼吸功能的模式，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。,2019/4/22,12,2019/4/22,13,BiPAP（Bi-level positive airway

4、pressure）图示,2019/4/22,14,成比例辅助通气： （Proportional assist ventilation, PAV）,PAV与PSV有类似之处，即在每一次呼吸周期中既有患者自身也有呼吸机做功，共同完成潮气呼吸，不同之处是PAV压力支持水平不恒定，患者自主呼吸越强机械通气的支持程度也越大，可按1：1（患者与呼吸机各作功1/2），2：1（1/3来自患者，2/3来自呼吸机），3：1等来实施。该模式能够有效鼓励患者更多发挥自主呼吸的功能，尤其适用于撤机患者。,2019/4/22,15,自动持续正压通气（auto-CPAP）,auto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CP

5、AP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。,2019/4/22,16,Auto-CPAP压力自动调节示意图,2019/4/22,17,经过近些年的临床应用，auto-CPAP的优势还是显而易见的，尤其是针对压力需求变化较大的患者。但一些使用中出现的问题如导致气道峰压的升高、智能化技术的改进等还需在以后的研制开发中予以注意,2019/4/22,18,有创正压机械通气 （Invasi

6、ve mechanical ventilation）IMV,2019/4/22,19,虽然机械通气作为一种有效的治疗手段在临床救治了大量的危重病人,但是由于正压机械通气与人类为负压呼吸的生理特性相违背，应用不当必然会导致对肺的损伤，即呼吸机所致肺损伤（Ventilator induced lung injury, VILI），因此针对患者病情特点采用个体化肺保护性通气策略（Individualized lung protective ventilatory strategies）是必要的。,2019/4/22,20,The Lancet. 2003; 25(361): 332-340.,201

7、9/4/22,21,Intensive Care Med. 2004;30:1865-1872.,2019/4/22,22,小潮气量通气和 允许性高碳酸血症,2019/4/22,23,传统的正压通气习惯选用大潮气量（12 -15ml/kg）和低呼吸频率的方法来维持患者的动脉血气达到正常或基本正常。为了避免VILI发生，近年来提出的小潮气量通气（VT：5-8ml/kg）、维持气道平台压35cmH2O、允许PaCO2有一定程度的升高（PaCO2：60-100mmHg）的策略并逐渐被大家所接受，即允许性高碳酸血症（Permissive hypercapnia, PHC）。,2019/4/22,24,

8、目前公认的小潮气量通气 和PHC通气策略其目的有以下几点： （1）避免呼吸机所致肺损伤，降低VILI的发生率； （2）减轻正压通气对循环功能的影响； （3）有助于患者顺利脱机。,2019/4/22,25,其临床应用范围： （1）急性肺损伤和急性呼吸窘迫综合征； （2）严重气流阻塞疾病：如重症支气管哮喘、 慢性阻塞性肺疾病急性加重； （3）撤离机械通气。,2019/4/22,26,目前推荐的通气参数为： 潮气量(VT)：6-8ml/kg（最小可达4ml/kg，ARDS患者建议通过静态P-V曲线测定，VT应低于上拐点）； 允许性高碳酸血症：PaCO2：60-100mmHg，pH7.25；气道平台压

9、：35cmH2O，气道峰压40 cmH2O。,2019/4/22,27,另外应选择合适的呼气末正压（PEEP）与小潮气通气联合应用方能有效避免肺泡周期性萎陷/复张对肺泡的损伤，并能够促进氧的弥散，改善机体氧合。,2019/4/22,28,肺保护策略,2019/4/22,29,但是应注意的是PHC策略应用不当对患者有一定的危险性，如果PaCO2升高过快或过高（PaCO290mmHg）可能导致颅内压升高、CO2麻醉、体内酸碱失衡，甚至因加重脑水肿而导致严重的并发症，所以在临床应用PHC策略时应严格选择适应证，严密监视血气变化。 颅内压增高者提倡应用过度通气策略，故不适用于PHC。,2019/4/2

10、2,30,2019/4/22,31,ARDS 病 人 机 械 通 气 的 新 策 略,ARDS 的 治 疗 机 械 通 气 进 展,2019/4/22,32,但是，近年来人们也注意到ARDS基础与临床工作中暴露了许多问题，最新的循证医学和多中心研究结果显示，小潮气通气并不能有效降低ARDS患者的死亡率，甚至有专家对ARDSNet组织的多中心研究结果提出了质疑。 因此最佳潮气量的选择仍然有一定的争议。,2019/4/22,33,AJRCCM. 1998; 158(5 Pt 1):1644-1655,Intensive Care Med 2000 Jul;26(7):857-869.,2019/4

11、/22,34,2019/4/22,35,最佳潮气量的选择应根据患者的病情特点，在保证必要氧合的前提下（SaO295%），调整的潮气量（VT:68ml/kg），保证气道平台压35cmH2O; 如果在此范围内气道平台压仍高于35cmH2O，表明肺部病变严重而且面积较大，应采取俯卧位通气、气管内吹气等其他呼吸支持方式。,2019/4/22,36,不建议采用过低潮气通气（ VT6ml/kg ） 因为采用过低的小潮气通气必然要应用较大剂量的镇静剂和麻醉剂，这反而有可能加重肺的损伤并严重影响机体代谢而造成不良后果。,2019/4/22,37,最佳潮气量示意图 AJRCCM. 2002 ; 166(11):

12、 1510-1514.,2019/4/22,38,另外，由于ARDS的发展和转归中有诸多因素影响，机械通气只能够在一定时期内维持ARDS患者的有效氧合，需与其他治疗共同促进患者的康复。 所以单一小潮气通气很难对ARDS的预后起决定性作用。,2019/4/22,39,压力-容积曲线,2019/4/22,40,呼吸系统压力-容积曲线（Pressure-volume curve, P-V）是反映呼吸系统机械力学尤其是弹性力学变化的主要观察手段，健康人从残气量吸气到肺总量（TLC）的P-V吸气支呈“S”形，尤其是ALI和ARDS，其P-V曲线有明显的低位拐点（LIP）和高位拐点（UIP）。,2019/

13、4/22,41,肺泡,0 15 30,500 250,D,ARDS患者呼吸系统的压力-容量曲线,2019/4/22,42,从起始点到LIP曲线平坦，反映肺泡和细支气管存在闭陷，LIP-UIP段反应塌陷肺泡和细支气管复张后肺顺应性明显增加，UIP以上高平段位于高肺容积阶段，肺顺应性明显降低，提示肺泡过度膨胀。,2019/4/22,43,因此，LIP是塌陷肺泡周期性开放的标志，而UIP是肺泡过度膨胀的标志。患者实时监测静态P-V曲线临床对正确选择通气参数、实时肺保护性通气和个体化通气策略具有重要的意义。,2019/4/22,44,静态P-V曲线以及适当和过高的VT条件下P-V曲线的变化 （高和低拐

14、点由大和小箭头表示，过高的VT超过高拐点，位于顺应性差的位置，导致VT的轻度增加和气道压的明显升高）,2019/4/22,45,目前临床用的静态P-V曲线描记方法有分段吸气停顿法、大注射器法和低流速法等，后者在临床更具有可操作性。国内外许多新型呼吸机均有P-V曲线描记功能，但由于受胸壁弹性阻力的影响，需应用药物完全抑制患者自主呼吸条件下方可测定。,2019/4/22,46,经过近年来的基础与临床研究，P-V曲线指导ARDS实时肺保护性通气具有积极的临床意义： （1）指导潮气量选择：根据P-V曲线的UIP选择容量控制通气预设的潮气量，应使吸气末肺容量不高于UIP相应的容积，一般选择VT：68ml

15、/kg是不会出现肺泡过度膨胀。,2019/4/22,47,（2）气道压力选择：由于过高的吸气末平台压是发生肺气压伤的主要原因之一，因此通过监测P-V曲线使气道平台压低于UIP的压力可以有效防止气压伤的发生；若应用BiPAP、PCV通气模式时，气道峰压或压力控制水平应不超过UIP对应的压力。,2019/4/22,48,（3）最佳PEEP的选择：PEEP主要是通过防止呼气末肺泡萎陷、消除剪切力来减轻肺损伤，并能够促进氧的弥散和氧合；以静态P-V曲线LIP为参考，在此基础上选择高于LIP24cmH2O最佳PEEP的方法已被多数学者所接受。,2019/4/22,49,但是应指出的是，LIP反映的是塌陷

16、肺泡开始复张时的压力，而并非肺泡完全复张的压力；加之ARDS肺损伤的不均一性，以P-V曲线选择的PEEP是不同区域肺泡临界开放压力的平均水平，因此只是理论上的最佳PEEP。,2019/4/22,50,另外最新的研究证明，并不是所有ARDS的静态P-V曲线都能描记出LIP，以肺间质渗出水肿为主要表现的ARDS可能容易出现LIP，而以肺实变为主、重力区肺损害严重、肺泡萎陷明显、而非重力区基本正常的ARDS则不容易出现LIP。所以研究ARDS的多样性，寻找更为有效的监测手段是今后研究的重要课题。,2019/4/22,51,（4）指导和评价肺复张：通过监测不同PEEP水平下静态或准静态P-V曲线的变化，可以有效评价肺泡复张的程度。Jonson观察了ARDS患者应用PEEP后肺容积的变化，在气道压力为15cmH2O时，应用9cmH2OPEEP肺复张容积比PEEP=0时高205ml，而气道压力增加到30 cmH2O时，肺复张容积仍能增加78ml；,2019/4/22,52,作者还发现LIP越高，肺泡塌