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1、1,怎样做一名合格的实习医师,安徽医科大学第一附属医院急诊医学科 张泓,2,临床实习,是 从医学生到临床医师的过渡阶段 是 理论联系实际的实践性教学环节 是 培养医学生成为临床医生的必须手段 是 培养一个合格的临床医师的一个非常重要的过程,3,“协和应该选择怎样的医生?”,学习成绩十分出众 在国际大型学术期刊上发表了许多文章 在某一研究领域内获得很多荣誉 有很大的发展前途,成绩并不突出 没有什么专业方面的成就 没有在国内国际的重要期刊文献上发表过文章 没有获得过多少荣誉称号 为人善良，品格优秀 在工作过程中能够很好地关心患者,4,医生的概念,字面上： 医生是指受过中等医学教育以上或具有同等能力
2、、经国家卫生部门审查合格的负医疗责任的医务工作者。 内涵： 科学的（思维、能力、价值观）、求真务实的（忠诚、真诚、守信）、一生厮守的职业,5,医生的概念,外延： 神圣(再生父母、割股之心)、人文（爱人与爱技术平行、医乃仁术）、天使/魔鬼、乱花渐欲迷人眼 工程师：发现问题-解决问题 艺术家：温暖的微笑、鼓励的话语、体贴的抚摸、真诚的拥抱,6,为什么医学生要实习？,陆游 “纸上得来终觉浅，绝知此事要躬行”。 医疗实践可深化对书本知识的理解，提高工作能力。,7,实习前准备,8,准备(一)：自我定位,Grays Anatomy第一卷，外科主任对新来的住院医师说 “You are interns. Yo
3、u are nobody. You are bottom of the food chain”。 姿态放低，内心才会更踏实 心理满足程度 = 实际收获 / 心理预期,9,准备(二)：沟通能力的准备,世界医学教育联合会福冈宣言指出： “所有医生必须学会交流和处理人际关系的技能，缺少共鸣（同情）应该看作与技术不够一样，是无能力的表现。” 相当一部分的医疗纠纷(约90%)，不是由医疗技术引起，而是由于医生与患者之间的沟通障碍造成的。,10,准备(三)：思想准备,明确的学习目标 成熟的个性 自己的临床学习方法 强烈的参与临床实践的意识 积极主动的工作态度,11,准备(四)：物件准备,工作服 听诊器 工
4、牌 口袋笔记本 蓝黑、红色专用记录笔,口袋工具书 洗浴用品 水杯 食物（巧克力？） 人民币 ,12,临床实习现状,80%的患者都表示，不愿意接受实习医师的问诊； 20%的患者则表示，要看病情严重与否，才能决定是否接受实习医师的问诊。 绝大多数医院都因为实习医师问题而遭到患者的不信任甚至质疑，有的患者认为自己是在给实习医师做“活教具”。,13,如何与病人相处？,医疗水平和服务态度 医疗水平的提高是一个循序渐进的过程 良好的沟通交流习惯极其重要，甚至可能比医疗水平更重要。“良言一句三冬暖” 明白医疗服务对象是病人，而不是疾病 “感恩之心”，以病人为学习对象 言行规范，赢得患者的信赖和尊重,14,“
5、以病人为中心”,换位思考，赋有人文关怀色彩的“治病” 晚期肿瘤，无法治、不治？要根据病人的情况给予延长生命、减轻痛苦，心灵安慰，消除恐慌，关爱。 有痛苦、有危险（如手术、分娩等），医务人员如何把刀开好，病人顾虑、担心、害怕。 体验假装成一位病人，去感受做病人的滋味，当您遇到别人的白眼时，您在想什么？当您遇到别人的斥责时您在想什么？,15,培养倾听习惯,巡视病房时常和病人聊聊天，了解个人史和家族史，包括病人来自何处，从事什么工作，家庭情况，甚至当地的风土人情！,You never waste a minute at bedside listening to a patient！,“有时是治愈，常
6、常是帮助，却总是慰籍”,16,避免医疗纠纷,被病人或家属呼叫，一定要到床旁去看。 对于病情可能恶化的病人，千万不要认为是病情发展的必然结果，“还让我看什么呀”，要多花时间和家属沟通，可以有效避免矛盾发生。 工作场所不做与工作无关的事（上网、看电视、读报、看杂志）,17,如何与上级医师相处？,敬业 深入病房，花时间接触病人，详细了解病史，系统问诊和查体以获取第一手资料，利用一切机会学习。 有准备的头脑 了解专科理论，打听专科及带教老师的特点，处处要做有心人。,18,如何与上级医师相处？,每天早晨交班前15分钟到达病房并看一遍病人。（现在有的低年住院医师进病房比高年资医师还晚，这是很不正常的。）
7、住院总或高年资医师让你收危重病人是因为他（她）信任你，而且你会得到更多锻炼。 成功救治危重病人的成就感是无可比拟的！,19,如何与上级医师相处？,有心学习的实习医师往往会自告奋勇地收重病人，这就好比“见世面”，见过世面越多，成长就越快。 乐意做好小事（送标本、取化验单、粘贴化验单） 争取得到高评价,20,上级医师的职责,传道指导学生做一个具有医德之人。应视为根本培养目标。（不以为然） 授业指导学生做事。系统地训练其临床实践能力。（考研、考博，找工作） 解惑指导学生学会思考，建立正确临床诊治思维。（没有问题都不是问题）,21,如何与护士相处？,实习医师日常工作中接触最频繁的群体，与她们好好相处，
8、很多问题就能迎刃而解。,“Be kind to nurses they will be kind to you. Be unkind to nurses they will make your life a tragedy”.,22,如何与护士相处？,处理医嘱一定要准确、迅速（发送、取药） 尊重，遇事应对护士说“请”（晨起抽血 ） 掌握护理技术护士会做的我们都应该会做。（翻身、拍背、换药、吸痰，配输液泵，贴电极片、撕蝶形胶布 ）,23,工作中护士关心什么？,需多留心工作中的细节（主动告诉护士操作结果，方便她们记录交班，记个出入量、代步买个早点 ） 切忌”光动口不动手”（病人血压低使用多巴胺，床
9、旁观察病人、及时通知上级医师调整泵速，血压稳定后告诉护士目前的多巴胺剂量和血压水平),24,实习医师之间如何相处？,相互鼓励，相互关心。 对别人的帮助应表示感谢，有时“人情”比“病情”更管用。 相互合作完成具体工作： 比如骨穿，谈话签字，准备东西，操作，结束后谁戴手套谁收拾东西，另一个人开化验单、嘱外送标本，最后操作者写记录，轻轻松松就干完活了。,25,如何参与具体医疗实践？,交班 聚精会神，必要时记笔记。 查房 主动汇报病史，提出问题和自己的想法，仔细聆听上级医师是如何考虑的，可以从中学到很多东西。 值班 不同专科情况不同，具体情况还得具体分析。,26,交班,对治疗组内新病人和危重病人的交班
10、内容必须认真听，有利于尽快熟悉病情。 对其他治疗组患者，尤其危重患者的交班内容认真听有利于了解诊治难点，值班时不致于紧张、被动。 避免一问三不知，交班时夜班护士和医师汇报的情况，主治医师往往会听在耳、记在心，回头问你。,27,查房,床头,A,B,C,D,按要求站位（根据病床位置可调整） A：主查医生 B：实习医生 C: 住院医生 D：其他各级医师,科主任、正副主任医师查房每周12次，应有主治医师、住院医师、护士长、进修医师、实习医师和有关人员参加。下级医师汇报病史。,28,查房,实习医生需在每天查房前自己查房、学会提问题 有自己的实习记录手册、学习向上级医师汇报病情 充分利用值班时间阅读病历，
11、锻炼临床思维、积累临床经验，并能积极主动地向上级医生、朋辈寻求反馈,29,值班,团队精神 急诊检查、化验需明确以下问题： （1）when：何时做？何时出报告？ （2）where：在哪里做？ （3）who：谁答应了你？做的时候还要找谁？ （4）what：检查本身有什么要求？还需要什么准备？,30,牢记原则（下班后不要忘了读书） 把握整体病情（需要一定的经验） 合理的经验性处理（必须在临床实践中提高）,31,每日反省-良好的习惯,我的病人容量足够吗？ 我的病人营养支持足够吗？ 我的病人今日该查血吗？ 我的病人测量生命体征了吗？ 我的病人目前所有的用药都必要吗？ 我的病人明日有什么检查，需要准备什么
12、？,我的病人药物剂量对吗？不良反应我都了解？ 我的病人今日是否要记录病程？医嘱改变（我认为加上“改变的理由”更好）是否体现在病程中？ 我的病人今日抽血结果是否已经回报？ 下班前我检查自己患者的医嘱了吗？,32,总结,33,实习医师应遵循的原则,实践第一 客观原则 积极参与 实践与理论相统一,34,实习应达到的预期目标,“四”个能力 建立临床思维能力 (就自己的想法提问,查阅文献、寻找答案) 具备医患沟通能力 具备文字书写能力 初步具备操作技术能力,35,临床思维能力的训练,变纵向思维为横向思维 抓主要矛盾 知识思考实践 从低处着手（从询问病史入手，从详细体检切入） 从高处要求（成为一名合格的、
13、有发展后劲的、未来的临床医师。 ）,36,文字书写能力的训练,多看（他山之石可以攻玉/2010卫生部病历书写基本规范） 多记（交班/查房/会诊/病历讨论） 多请教（上级医师） 多练习（入院录、首程、病程）,37,操作技术能力的训练,规范（适应症/禁忌症） 培训（模型） 见习（老师传帮带、观摩、模拟 ） 练习（患者）,38,临床案例分享（一）,案例 医院提交的病历，记录原告刘某住院治疗经过： 农民刘某在家中因一氧化碳中毒昏迷，次日被送到某县医院抢救。于当日上午11时苏醒，病情得到好转，脱离危险。当晚9时，刘某已经可以暂时停药、停氧。看到刘某已完全清醒，刘某亲属主动要求出院。医生同意出院，但当时未
14、与刘某及其亲属办理相关手续，并未告知有关注意事项 次日，刘某出现反应迟钝、头痛等症状，先后到宜昌市中心人民医院、重庆市三峡中心医院等地治疗，诊断为中毒性脑病。刘某被法医鉴定为伤残一级。刘某亲属一纸诉状将巫山县人民医院告上法庭，要求该院赔偿33万余元。 最后法院判决该医院因未尽到告知义务，承担一半的责任，赔偿病人4万元。,39,本案存在问题,尽管家属强行要求未痊愈的病人回家，滞延了后续治疗，与造成病人伤残的严重后果有直接因果关系，应承担相应民事责任。但是院方也有不可推卸的责任。根据相关规定，对不宜出院的病员，应进行劝阻；坚持要出院的，应履行相关报批手续，并告知病人病情危害性。该医院仅以病历记录举
15、证，证据不能证明其履行了告知义务，应承担过错责任。,40,防范要点,医务人员应做好病历记录，详细记载病人住院治疗的内容。 与患者加强沟通，告知提前出院的危险性。对于不宜出院的患者，应强力劝阻，了解具体原因，多为患者做思想工作。 如患者坚持要出院，应履行相关报批手续，并告知病情危害性以及出院后要注意的事项，嘱咐患者定期回医院进行检查。最好获得患者及家属对告知内容的书面确认。,41,临床案例分享（二）,患者，女性，36岁，农民，发热1周入院。入院后给予相关检查，并进行对症治疗，体温仍不退，诊断不明。入院1周左右，一位副主任医师带领下级医师查房，看完该患者后，在病床边针对该患者的病情向下级医师们进行
16、病因分析：“这位女患者，体温不退，不能排除白血病可能，应进一步检查”患者听后，以为自己患了白血病，感到十分绝望，于当晚跳楼自杀，致颈椎骨折伴截瘫。后根据相关检查结果，诊断为伤寒。为此患方提起诉讼，要求医院承担法律责任。,42,本案存在问题,该患者是农民，文化知识相对较少，对医学常识缺乏了解。 医师平时没有对患者宣传相关的医学信息和知识，缺乏必要的通俗易懂的信息沟通。 患者发热不退，身体不适，在这样的情况下，情绪低落，十分多疑，对医师突如其来的专业分析没有足够的思想准备， 医生与同行的讨论和分析，虽不是对患者讲，但却是在其床边。医师主观上没有回避患者的意识，患者听到分析后，不能正确理解相关语言信息，出现误解而导致悲剧发生。医师应承担一定的责任。,43,防范要点,医护人员应根据不同的患者群进行有针对性的信息沟通。对语言信息接受、理解能力差的患者应避免使用专业性强的语言，防止患者理解产生偏差，发生悲剧。 没有确诊的病，医护人员不要擅下结论，避免在患者和家属面前对病情进行主观臆断和分析。对
