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1、右下牙龈癌根治性切除+同期行左侧股前外侧肌皮瓣转移修复右下颌骨缺损术的手术配合,陈美霞,提纲,牙龈癌概述 牙龈癌的病因 治疗原则 适应症与禁忌症 股前外侧肌皮瓣的优点 颈淋巴清扫的分类,牙龈癌概述,牙龈癌是常见的口腔癌之一，位居口腔癌中第二位或第三位。其中男性多于女性。 早期向牙槽突及颌骨浸润，引起牙齿松动及疼痛，后期可侵入上颌窦、腭部、口底及颊部，导致张口困难。,牙龈癌的病因,1、不良的生活方式：吸烟、饮酒、嚼槟榔 、 营 养不良。 2、环境因素：辐射 3、生物因素：口腔感染 4、局部刺激：不良修复体 5、基因突变 6、口腔癌的治病因素是复杂的、综合的，与遗传、机体易感性、种族等都有关系,治
2、疗原则,1、早期应先行手术，如肿瘤侵犯下颌骨或有颈淋巴转移，应施行下颌骨切除、颈淋巴根治性清扫及术后考虑同期放、化疗。 2、晚期患者可用放射治疗或化学药物行姑息性治疗。,手术适应症,1、患者及家属要求手术。 2、早中期肿瘤患者及全身状况可耐受手术，无手术禁忌证。,手术禁忌症,1、肿瘤广泛无法切净或晚期肿瘤已有远处转移或全身情况差，不能承受手术者。 2、其他主要脏器有严重疾病或病变致病人不能耐受手术。 3、年老体弱不能耐受手术者。,股前外侧肌皮瓣的优点,1、两组医生同时操作，缩短手术时间 2、血管蒂长，管径粗大 3、可制成筋膜瓣、肌皮瓣、或岛状瓣 4、可塑性强，应用范围广 5、股外侧皮神经可作为
3、皮瓣的感觉神经 6、皮瓣切取后对肢体功能的影响小,颈淋巴清扫分类,1、舌骨上LN清扫（、 区LN清扫） 2、肩胛舌骨上LN清扫 （、区LN清扫） 3、全颈功能性LN清扫（IV区LN清扫，保留 副N、胸锁乳突肌、颈内静脉） 4、根治性LN清扫（IV 区LN清扫,不保留副N、胸锁乳突肌、颈内静脉） 5、改良根治性LN清扫 （IV区LN清扫,不保留胸锁乳突肌、保留副N或保留颈内静脉）,一 、病例简介,患者，男，72岁。右下牙龈溃烂2月余就诊。 2个月前无明显诱因发现右下牙龈一绿豆大小“血泡”，微痛，自行用牙签刺破，未见愈合。后至当地医院就诊拟为炎性增生多次予消炎处理，症状无好转，且肿物渐渐增大，故来
4、我院就诊，门诊拟“下牙龈癌”收入院，病理结果为高分化鳞癌，颌下、颈部未扪及肿大淋巴结，完善术前检查后于2018年1月17日在全麻下施行“双侧口底癌根治+左侧股前外侧游离皮瓣制备移植修复术。,二 、术前准备,1、术前病理玻片会诊。 2、血管影像：双侧下肢彩超、股动脉CTA。 3、术前常规检查：血常规、凝血常规、血型 、乙肝五项、心电图、胸片等。 4、术前禁食、术区备皮、配血等。,三 、麻醉方式 四 、体位 经鼻腔气管内全麻 甲状腺体位 ，头偏向 健侧，左臀部垫高,五 、物品准备,1、器械：甲状腺器械，口腔骨特仪，扩创器械，气管切开（备），口腔显微，公司吻合装置，电锯、骨科电钻 2、敷料：剖腹敷料
5、，甲状腺敷料，下肢敷料，扩创敷料2 份， 手术衣4包 3、体位物品：甲状腺体位垫1，啫喱垫2张。 4、手术仪器：电刀机2部，口腔电锯，显微镜，吸机2套 5、手术特殊备物：导尿包， 0/8血管缝线2排，黄色留置针，角针（6X14、 8X20） 圆针（6X14、8X20 ），骨蜡，50ml注射器2，10ml注射器1，5ml注射器1，18/20#T管5条，22/24#硅胶引流管2条，美蓝，肝素1，罂粟碱10支，血垫，砂条 6、耗材：艾微停（粉），瞬时，海绵， 0/3、0/5 恒生，引流瓶，一次性带气囊气管套,六 、主要手术步骤,1、股前外侧肌皮瓣的制备 2、颈淋巴结清扫 3、原发灶切除 4、显微镜下
6、吻合血管 5、皮瓣与口底缺损缝合 6、钛板钛钉重建下颌骨 7、放置引流缝合伤口 8、气管切开,1、颈淋巴结清扫,左侧行功能性LN清扫 右侧行根治性LN清扫 分离并保护好面A、甲状腺上A、颌外A、面总V、颈外V，作为受区血管以备吻合,用开口器开口，碘伏消毒口腔再用灭菌用水冲洗干净 4号线缝扎下唇，在提吊缝线中间切开下唇及颏部 钛板定位 电锯锯断下颌骨 将牙龈、下颌骨、颌下腺、舌下腺一并切除 灭菌用水冲洗创面,2、原发灶切除,3、股前外侧皮瓣的制备,定点： 以髂前上棘为M点，髌骨外 上缘为N点， M、 N两点作一连线，连线中点为O点， 在O点附近找旋股外侧动脉降支的皮肤穿支搏动点，寻找23个皮支搏
7、动点。根据创面情况及穿出点位置设计分叶皮瓣。 切取皮瓣前应根据受区面积量取皮瓣范围， 通常皮瓣设计面积应大于创面的10%,4、显微镜下吻合血管,旋股外侧A分支与颌外A吻合 旋股外侧V分支与面总V分支吻合 伴行的旋股外侧V与颈外V吻合,分别将皮瓣与口内、口外组织对位缝合 放置负压引流管，缝合包扎伤口,5、修复缺损,七、手术护理要点（巡回）,1、建立静脉通道前应与主刀医生再次核对手术方式，不宜在取皮瓣腿建立静脉通道，应选择绿色留置针在健侧腿建立静脉通道（先接输液管三通延长管留置针） 2、麻醉后气管插管连接螺纹延长管，棉垫包裹用3L膜固定在上臂，防止压伤鼻子与额部 3、注意术中调节室温，避免过低的温
8、度影响皮瓣成活性 4、手术时间超过6h，通常要追加抗生素 5、术中提醒医生尽量不使用止血药，以免影响皮瓣成活率 6、术中吻合血管时应配制肝素水（抗凝药配制：肝素12500u/支+0.9%氯化钠250ml） 7、术后过床时，保持头部制动，以防止病人因牵拉过度、组织瓣张力过大而致供血不良，防止身上各引流管脱出 8、收费手术名称应详细，需跟收费相符，避免多收漏收费,七、手术护理要点（洗手）,1、注意无瘤原则。颌面部与股前外侧瓣物品应分开清点、分开使用，制备好的皮瓣应用湿纱布包裹 2、使用电锯、电钻时应持续冲水，防止骨组织过热，造成骨损伤。在上钉时，如需使用吸头，应在吸头端裹上纱布，以防钛钉被吸到负压瓶里 3、使用钛板、钛钉应做到心中有数，用后需双人核对数目，并做好登记 4、在吻合血管时，需用到0/8血管缝线，术中应防止缝针丢失，以免影响手术的顺利进行 5、术中应将肝素水与冲洗盐水分开放置，并做好标记,股前外侧皮瓣体位摆置,电锯,器械台,显微镜,麻醉机,输液架,器械台,电刀机,脚,床头,主刀,一助,副洗手,一助,主洗手,二助,三助,谢谢聆听！,
