[临床医学]护理文件书写规范

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1、护理文件书写规范,ICU白恩平,在总结各地规范实施情况的基础上，结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点，卫生部对规范进行了修订和完善，制定了病历书写基本规范。 本规范自2010年3月1日起施行。卫生部于2002年颁布的病历书写基本规范（试行）（卫医发2002190号）同时废止。,第一章 基本要求,第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。 第二条 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。 第三条 病历书写应当客观

2、、真实、准确、及时、完整、规范。,第一章 基本要求,第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 第六条 病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。,第一章 基本要求,第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。 第

3、八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。 实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。 第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。,第一章 基本要求,第十条 对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。 因实施保护性医疗措

4、施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。,第三章 住院病历书写内容及要求,第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,第三章 住院病历书写内容及要求,（十七）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者

5、姓名、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。,第三章 住院病历书写内容及要求,（二十三）病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十八条 医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令。医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱

6、单。 长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名。临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等。 医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,第三章 住院病历书写内容及要求,第二十九条 辅助检查

7、报告单是指患者住院期间所做各项检验、检查结果的记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、检查项目、检查结果、报告日期、报告人员签名或者印章等。 第三十条 体温单为表格式，以护士填写为主。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、手术后天数、体温、脉博、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、住院周数等。,第二章 体温单的书写内容及要求,第八条 第十一条（格式见附件：表一） 体温单反映患者住院过程中生理变化，也记载着护士大部分的护理过程。是医生、护士使用的记录文本。 特点：简单、醒目 要求：真实、及时、连续,体温单的书写内容及要求,一、体温单为表格式，

8、用于记录体温、脉搏、呼吸及其它情况，以护士填写为主。 二、书写内容包括患者的姓名、性别、年龄、入院日期、科室、床号、病案号、手术后日数，入/出院、分娩、转科或死亡时间，体温、脉搏、呼吸、血压、大小便、出入量、身高、体重、过敏药物等。,体温单的书写要求,眉栏用黑碳素笔填写各项内容。 “日期”栏为患者实际住院日期，用黑碳素笔填写阿拉伯数字。在每一页的第一日应填写年月日 ，其余六天只写日，如在六天当中遇到新的月份或年度开始应填写月或年。 “手术后日数”栏为手术（分娩）后的日数，用红铅笔填写。手术（分娩）当日为术日，填写“术日”；手术（分娩）后的次日为手术后第一日，填写“1”，依次填写至“14”日为止

9、。若在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，写上“术2”，术后日数以同一格式表示；若在14天后又行第二次手术，则在手术当日填写“术2”，余同前。,“体温/脉搏”栏,1、“4042”之间，用红铅笔在相应时间栏内，纵向顶格记录入院、转入、分娩、出院、死亡时间。时间记录精确到“分”，要与医师记录一致，用中文书写。转入时间由转入科室填写。 2、“体温”的记录将每次测得的体温，以蓝铅笔绘制。 腋下温度以蓝叉“”表示，相邻两次温度用蓝线相连。 高热采取降温措施30分钟后测体温，测得的体温绘制在降温前体温的同一纵格内，以红圈“”表示，并用红虚线与降温前体温相连。下一次体温应与降温前体温相连。,“体

10、温/脉搏”栏,体温不升时，在35线处画蓝叉“”并与相邻温度相连，在其蓝叉下方画箭头，长度不超过两个小格。 测体温时若患者不在，回来后要及时补测，如果长时间离院时，在体温单3534之间用红笔纵向注明“外出”字样，以后的体温、脉搏曲线不再与外前的相连。,几种特殊图形,35,“脉搏或心率”的记录,将每次测得的脉搏或心率，用红笔绘制于体温单相应时间格内。 脉搏以红点“”表示，心率以红圈“”表示，相邻脉搏或心率之间用红线相连。 脉搏短绌时，相邻脉搏之间、相邻心率之间以及同一时间的脉搏和心率之间均用红线相连。 当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，再用红笔在外画红圈“”。如相邻两次的体温与脉搏均重叠时，中间用

11、红线相连。,“呼吸”栏,1、在“呼吸”栏相应时间格内填写测得的患者呼吸次数，用数字表示。相邻两次呼吸次数应上下错开，先上后下。 2、应用机械通气的患者，记录时用“R”表示，记录在相应时间格内。,“大便次数”栏,1、记录患者前一日24小时的大便次数，于当日下午测量体温时询问，并记入当日的大便栏内，以数字表示。 2、无大便记“0”；人工肛门、大便失禁者以“”表示；灌肠以“E”表示。例如：“3/E”表示灌肠后大便3次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E”表示灌肠2次后大便4次。,“血压”栏,1、填写实际测得的患者血压，以“mmHg”为单位，填写阿拉伯数字。例如：收缩压120

12、mmHg 、舒张压80mmHg，记为“120/80”。 2、新入院患者常规测量、记录一次，以后每周至少测量、记录一次或按医嘱要求执行。一日内测量血压二次，则上午血压写在前半格，下午血压写在后半格,“总入量、总出量”栏,1、记录患者前一日24小时的总入量/出量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字在相应栏内。总入量/出量每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。例如：12小时内总入量800ml，记为“12h 800”。 2、总入量包括进食量、饮水量、输液量和输血量等；总出量包括大便量、尿量、痰量、呕吐量、引流量及其它排出物的总量。,“引流量”栏,1、记录患者前一日24小时的总引流

13、量，以“ml”为单位，填写阿拉伯数字。每24小时总结、填写一次，不足24小时的以实际时间总结、填写。 2、引流量包括胸水、腹水、胃液和伤口引出液的总量。,“身高、体重”栏,1、“身高”记录患者实测身高，以“cm”为单位，填写阿拉伯数字。根据医嘱或病情需要测量。 2、“体重”记录患者实测体重，以“kg”为单位，填写阿拉伯数字。新入院时测量一次，以后每周测量一次并记录。危重或卧床不能测量的患者，应在该项目栏内填写“卧床”。,“过敏药物”栏,记录患者过敏药物的名称，用红笔逐页填写。,页码,用黑碳素笔按顺序逐页填写阿拉伯数字。,体温、脉搏、呼吸的测量与记录要求,1、新入院患者当日测体温、脉搏、呼吸三次

14、，分别为6：00、14：00、18：00，次日按住院患者常规执行；若不足三次者，次日执行三次。 2、住院患者常规日测体温、脉搏、呼吸二次,分别为6：00、14：00。手术患者的术前一日晚增加一次，为22：00，术后每日二次，连测三天。 3、体温超过37.5以上者，日测体温、脉搏、呼吸四次，直至体温持续正常三天后按常规执行。 4、重症患者、新生儿日测体温至少四次。特殊情况遵医嘱。,医嘱单的书写内容及要求,第十二十五条，分长期医嘱和临时医嘱（格式见附件：表二、三） 医嘱单反映患者住院过程的全部治疗信息，记载着医生的治疗方案和护士执行情况。 医护共用表格 记录要准确、及时 对医生和护士都有要求,护理

15、记录单的书写内容及要求,& 护理记录单是护士专用表格，主要记录护士的护理过程，护士发现的健康问题，护士完成的护理措施和患者的反应。 & 护理记录的内容是护士通过测量、归纳、分析、整理形成的文件，主要反应护士工作过程、工作质量、业务水平 & 书写要求客观、属实、连续、描述准确、记录及时。,“重症护理记录单”书写,适用于病情危重、大手术后和需要严密观察病情的病人 对危重病人抢救、治疗过程的客观记录，反映特异性护理过程。 体现专科的护理特点，记录要祥实、连续 做你应做的，写你所做的,重症护理记录单的书写,记录频次：依据病情变化和护理过程随时记录，间隔时间最长不超过2小时。 每班就患者的病情、治疗、护

16、理、总入/出量做一次小结，24小时或必要时做一总结。在小结或总结的最后一行下方有笔划一横线，横线下分别填写总入量、总出量，或依据病情分类计算总结。,重症护理记录单的书写要求,1、“日期/时间”栏第一格应记录年、月、日，以下只写月、日，跨年的应加记年份；记录“时间”应当具体到分钟。 2、“体温、脉搏、呼吸、血压、入量、出量”栏只需记录具体数值；药物、液体、血液制品的名称与引流液、痰液、排出物的颜色、性状等要在“病情与治疗”栏中描述。,重症护理记录单的书写要求,3、“病情与治疗”内容描述应当简明扼要、突出重点，能反映病情动态变化；采用的治疗、护理措施要有效果评价。手术患者应重点记录麻醉方式、手术名称、返回病室时间、意识情况、伤口与引流情况等；抢救患者应着重书写抢救时间、抢救经过、抢救结果；患者死亡应重点叙述抢救时间、抢救过程、死亡时间。 4、每次记录后，记录者在“签名”栏签全名。,三、几个重要环节的记录,1.入院护理记录记录好五个首次 首次评估 首次告知 首次医嘱的执行 首次TPR绘制、体重 首次临床护理,