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1、凝血功能解读及 CRRT治疗中的抗凝技术,首都医科大学附属北京友谊医院,凝血功能解读：,APTT(活化的部分凝血活酶时间) PT（血浆凝血酶原时间） INR（国际标准化比值） TT（凝血酶时间） Fib (纤维蛋白原) FDP（血浆纤维蛋白降解产物） D-dimer,APTT(活化的部分凝血活酶时间),血浆中加入XII因子活化剂、Ca2+、磷脂启动血浆内源性凝血途径，观察血浆凝固时间。 正常值为32-43秒，延长为大于正常对照10秒，缩短为小于正常对照5秒。 延长见于：内源性途径的凝血因子缺陷（VIII、IX、XI）：血友病A、B，XI因子缺乏症。共同途径的凝血因子缺陷：X、V、凝血酶原（II
2、）、纤维蛋白原(I)缺乏。严重肝病、DIC。循环中抗凝物质增多如SLE等。普通肝素应用的首选检测指标使APTT延长1.5-2.5倍。 缩短见于：高凝状态（脑血栓、心梗、DIC高凝状期）。,PT（血浆凝血酶原时间）,血浆中加入组织因子（TF）、Ca2+启动外源性凝血系统，观察血浆凝固时间。 正常值为11-13秒，延长为超过正常对照3秒。 延长见于：遗传性VII缺乏。共同途径的凝血因子缺乏：FV、FX、凝血酶原、纤维蛋白原。VitK缺乏症、严重肝病。纤溶亢进。循环中抗凝物质增加。口服抗凝剂华法林监测指标使PT延长2-3倍。 缩短见于：高凝状态。PTA（PT活动度）：75%-120%。40%有出血倾
3、向。,INR（国际标准化比值）,患者PT与正常对照PT之比的ISI次方（ISI是国际的敏感指数，试剂出厂时由厂家表定的）。 同一份血浆在不同的实验室，用不同的ISI试剂检测，PT值结果差异很大，但测的INR值相同，这样使得结果具有可比性。 正常值：0.9-1.1。国际上首选INR监测口服抗凝剂的用量。,TT（凝血酶时间）,血浆中加入标准凝血酶，检测凝血过程的第三个阶段。 正常值为11-18秒。 延长为大于正常对照3秒。 延长见于：纤维蛋白原的质与量的异常。纤维蛋白原降解物（FDP）增加：纤溶亢进。肝素、类肝素抗凝物质存在（SLE、肝素、肾病）及AT-III增多。尿毒症。异常球蛋白增多，例如多发
4、性骨髓瘤。,Fib (纤维蛋白原),正常值 2-4g/L。 增高见于高凝状态如血栓性疾病、急性炎症、手术创伤、恶性肿瘤等，生理状态见于妊娠晚期。 减少见于DIC（消耗过多）、原发性纤溶亢进、先天性纤维蛋白缺乏症、严重肝病等。,FDP（血浆纤维蛋白降解产物）,正常值 5ug/ml。 增高见于纤溶亢进，但不能鉴别原发性和继发性纤溶亢进。,D-dimer,正常值 0.5ug/ml。 是交联纤维蛋白降解特征性产物，是继发性纤溶的标志。 增高是诊断DIC的辅助条件之一。但在深部静脉血栓、肺栓塞、动脉瘤、急性早幼粒细胞白血病时也增高。 灵敏度较高，有较好的阴性预测价值。,抗凝药物应用：,香豆素类 凝血因子
5、间接抑制剂（肝素） 凝血因子直接抑制剂（IIa、Xa抑制剂）,1、香豆素类如华法林, 华法林用于治疗和预防血栓栓塞性疾病。 起效慢 疗效受年龄、个体差异、药物相互作用、日常饮食、自身疾病状况等影响 INR 2-3时，既能很好预防血栓，出血风险也小。,2、肝素（UFH）, 分子量15000Da 半衰期较短 药代动力学性质不稳定，需持续静脉给药 有效剂量个体差异大，需检测APTT调整剂量 过量鱼精蛋白解救 可诱发肝素诱导的血小板较少（HIT）,3、低分子肝素(LMWH), 由肝素解聚而来，分子量4000-6000Da 药代动力学性质稳定，qd或bid皮下注射 无需检测APTT 鱼精蛋白只部分中和其
6、抗凝作用 对PLT功能影响较小，发生HIT风险（1%）低于肝素。 用肝素后发生HIT，也不能再使用LMWH,4、磺达肝葵钠（安卓）, 仅含肝素分子结构中发挥作用的核心结构戊糖单位 不抑制凝血酶（IIa），适用于出血风险较高的患者 半衰期较长，qd皮下注射 低体重、老年患者减量，CCr30ml/min禁用 不影响PLT 发生HIT极罕见,5、比伐卢定, 直接抑制凝血酶（IIa） 半衰期较短（25min），需静脉持续用药 在有高出血风险的ACS中，与血小板GPIIb/IIIa联用，用于紧急或早期侵入性治疗 紧急PCI抗凝治疗,6、达比加群, 直接抑制凝血酶（IIa） 口服，固定剂量qd 疗效及安全
7、性与依诺肝素相似 无需调整剂量，CCr30ml/min禁用 无需常规监测凝血功能，无食物和药物相互作用 不足：无特异性拮抗剂,CRRT治疗中的抗凝技术,CRRT抗凝要求与标准:,尽量减轻血滤器和血路对凝血系统的激活效应; 长期保持滤器与体外血路的开放功能; 最低的出血风险和发生率,理想抗凝剂应具备的基本特点:,用量要小，可以维持足够的体外滤器和血路开放时间; 对血路和滤器的生物相容性没有影响,或影响很小; 作用时间短,并且抗凝作用主要局限于血滤器内; 检测方法简便易行，可床旁进行; 有合适的拮抗剂以对抗过量; 长期使用无严重不良反应;,出血倾向危险度分级,抗凝技术与方法,全身肝素抗凝法; 局部
8、肝素化法; 低分子肝素法; 无肝素抗凝法; 前列环素抗凝法; 局部枸橼酸盐抗凝法;,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,CRRT最常用的方法： 常规首剂负荷量为20U/kg，维持量5-15U/(kg.h)，或500U/h ，不必因血流量而改变，否则有可能出现出凝血并发症，大部分患者效果较好。,肝素的抗凝标准 ：,治疗初始：首量2000-5000u,维持量500-1000u/h,持续输入： 监测：每6小时监测一次PTT，维持PTT 40-45秒; 如果PTT 45秒；每小时减少肝素用量100单位； 如果PTT45秒；增加肝素100u/h;,肝素抗凝效果的评价指标,全血部分凝血活酶时间(WBPTT)
9、:准确但复杂 活化凝血时间(ACT):简单常用 试管凝血时间(LWCT):方便但准确性差 透析过程中静脉压、透析器与血路血块,全身肝素化法(全身肝素抗凝法):,优点：简单方便，过量可以采用鱼精蛋白对抗 缺点：易出血，易致血小板减少,局部肝素化法:,于动脉端输注肝素，速度为1000U/h, 同时在静脉端输注鱼精蛋白，速度为10mg/h。保持滤器内部分凝血酶原时间(PTT)在130秒左右，全身抗凝作用轻微。 鱼精蛋白的用量与个体与治疗时间有一定的关系，总体而言，0.6-2mg的鱼精蛋白可中和相当于100U的肝素。但在应用前需要进行中和试验进行剂量比例调整。,低分子肝素抗凝:,抗Xa因子的作用强，具
10、有较强的抗血栓作用； 出血危险性小，使用方便，生物利用度较高； 首次负荷量1520U/kg，维持量1-10U(kg.h)， 抗Xa因子活性维持在0.4-0.5/ml； 鱼精蛋白中和剂量不易控制，监测复杂；,无肝素抗凝法:,主要用于高危出血倾向的重症患者； 血滤器以生物相容性高者为宜； 治疗前用5000UL的肝素生理盐水预充体外血路与滤器1015分钟，然后应用无肝素生理盐水冲洗；,无肝素抗凝法:,血流量：200300ml/min为宜； 冲洗间期：3060分钟； 冲洗量：100200ml； 冲洗液：生理盐水； 冲洗同时，关闭血路；,置换液：以前稀释法为宜； 输血：CRRT治疗过程中，血路内尽管避免
11、输血，以免凝血,前列腺素抗凝法:,药理：抑制血小板粘附与聚集功能； 优点：半衰期短，抗凝血作维持仅2分钟左右，较肝素更安全； 缺点： 停药24小时后抗血小板活性仍然存在，无相应的拮抗剂；剂量调整依赖血小板聚集试验，复杂；易出现剂量依赖性低血压反应；此多数学者认为CRRT患者应谨慎使用前列腺素抗凝。,前列腺素抗凝法:,方法：初始量为5ng/（kg.min); 维持：每20分钟酌情追加1ng/(kg.min)； 最大剂量：1020ng/(kg.min),局部枸椽酸盐抗凝法:,要求：需要强大弥散清除能力的滤器以清除体内的枸椽酸盐，否则易出现代谢副作用； 方法：动脉端输入（滤器内浓度约在25mmol/
12、L），静脉端输入氯化钙进行中和； 透析液要求：低钠（117mmol/L)、低硷基、无钙（含钙时不补钙）；,局部枸椽酸盐抗凝法:,优点：尿素清除率较高；滤器的开放时间较长； 缺点：代谢性硷中毒可高达26，需要监测血清游离钙与血气； 适应模式：CAVHD、AVVHD、CAVHDF、CVVHDF；,直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用：,重组水蛭素(r-hirudin)、 阿曲加班(argatroban) 比伐卢定(bivalirudin) 综合目前的研究结果： 水蛭素和肝素一样,是一种有效的常规血透或 CRRT抗凝剂,但是由于存在出血可能性,在使用过程中必须密切监测患者的凝血指标。,滤器的功能失常的
13、早期判断：,滤器的开放可以通过测定每小时滤过率来进行评估； 监测跨膜压力变化；,血滤器凝血，同时伴有明显的血路凝血（13.6%）; 滤器有效率下降（23.5%); 更换血管通路（20.8%)； 选择性更换（8.5%)； 死亡而停止治疗（18）； 其它，如患者转出（15.4%)；,更换滤器的原因可能是：,血滤器凝血（或管路凝血）的判定：,血压正常，超滤率减少： 计算滤液尿素氮/血尿素氮比值，如果比值小于0.6，判定凝血； 体外循环部分的血液颜色变暗； 静脉回路的血液变冷； 体外循环部分可以见到血液红细胞和血浆分离。 监测跨膜压力变化；,决定理想抗凝模式的因素,插管内径的大小在CAVH中重要，而插
14、管的长度影响较小； CVVH与CVVHD利用血泵进行驱动时，血流量大，抗凝方法基本与常规血透没有明显区别。,通路：,膜因素：,Ronco等发现增加中空纤维内径（200至250m），血流量增加39，超滤率相似，凝血现象减少； 膜的生物相容性很可能与抗凝有关，因此开发结合肝素的生物膜应具有前途； Kaplan提出的前稀释法可以有效地延长滤器开放时间；,患者因素：,血流动力学不稳定； 常需要进行外科治疗从而增加出血的风险， 低平均动脉压又会增加凝血风险， 抗凝时尽量降低出血风险。,如何选择抗凝药物：,普通肝素：临床上没有出血性疾病的发生和风险。 低分子肝素：凝血酶原时间轻度延长具有潜在出血患者。 枸橼酸钠：明显出血性疾病或出血倾向。 无肝素：高度危险或外科手术后24小时以内的患者。 水蛭素：肝素诱发血小板减少症的患者。,肝竭的患者的抗凝：,肝衰竭患者体内存在AT-缺陷； 肝素的一个严重并发症就是肝素诱发的血小板减少症(HIT), 无抗凝剂CRRT的方案, 1肝素预冲; 2提高血流量; 3使用生物相容性好的透析器;避免透析过程中输血和脂肪乳剂等。,注意：,肺功能异常者不宜选择枸橼酸钠作为CRRT的抗凝药物。,抗凝方法的比较：,Thanks！,
