体格检查--肺部检查课件

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1、胸、肺部检查,胸廓: 胸骨、肋骨、胸椎组成 胸部检查的内容: 胸廓外形、胸壁、乳房、胸壁血管、纵隔、支气管、肺、胸膜、心脏、淋巴结等。,胸、肺部检查的要求,环境：温暖 、光线充足 体位：坐、卧位 顺序：视、触、叩、听 前胸部、侧胸部、后胸部,胸、肺部的体表标志,自然标志、人为划线和分区 其意义： 正常胸廓内部脏器的轮廓和位置 异常体征的部位和范围 明确反映和记录脏器各部分的异常变化在体表的投影,前 胸 壁,胸骨: 胸骨柄、胸骨体、 剑突、胸骨角； 胸骨角: 最重要的标志 第二肋软骨 气管分叉 T4（5）胸椎 主动脉弓 锁骨、肋骨(肋软骨)、肋间隙、胸骨上窝、锁骨上窝,后 胸 壁,脊柱(C7棘突

2、) 肩胛骨 肩胛下角: 第7肋间 肋间: 11个肋间 肋脊角,标志线及分区,前胸: 前正中线 锁骨中线 胸骨上窝 锁骨上窝、下窝,侧 胸 部,腋窝 腋前线 腋前线 腋后线,后 胸 部,后正中线 肩胛下角线 肩胛上区 肩胛间区 肩胛下区,肺和胸膜的界限(体表投影),肺尖: C6/7-T1 锁骨上缘3cm 肺上界: 肺外侧界: 侧胸壁内部 肺内侧界:(前缘) 心脏绝对浊音界,肺和胸膜的界限(体表投影),肺下界(平静呼气末) 前胸部: 6 肋骨 锁骨中线: 第6肋间隙 腋中线: 第8肋间隙 肩胛线: 第10肋骨 后正中线: 11棘突水平,胸壁检查项目,营养状态、皮肤、脂肪、肌肉、淋巴结 静脉 皮下气

3、肿 胸壁压痛,胸壁检查项目,静脉曲张: 血流方向 上腔静脉阻塞: 上 下；皮疹 皮下气肿: 皮下组织有气体积存 捻发感、握雪感 见于：气胸 、纵隔气肿 、产气杆菌感染 胸壁压痛：挤压痛 见于：肋骨损伤、血液病 肋间隙 ：回缩 、膨隆 、局部、范围,胸廓的正常形态： 前后径:横径 1: 1.5,胸廓的异常形态,扁平胸: 前后径: 横径 1:2 慢性消耗性疾病: 肺结核 桶状胸: 前后径:横径 1:1,胸廓的异常形态,佝偻病胸、漏斗胸 、鸡胸、佝偻病串珠、肋膈沟,胸廓的异常形态,胸廓一侧变形: 膨隆: 大量胸腔积液 气胸 代偿性肺气肿 平坦、下陷: 肺不张 肺纤维化 胸膜粘连 胸廓局部隆起: 心脏

4、：心包积液 胸内、胸壁肿瘤、外伤 脊柱畸形引起的胸廓改变,胸廓的异常形态,脊柱畸形引起的胸廓改变,胸廓的畸形,扁平胸 肺结核 瘦长体形,1/2,=1/1.5,1,1,前后 : 左右,正常,桶状胸 COPD 老年人 矮胖体形,佝偻病胸(鸡胸) 佝偻病 儿童,胸廓的畸形,桶状胸,扁平胸,脊柱后凸,脊柱侧凸,乳房视诊,主要内容： 对称性 大小 乳房皮肤 乳头 乳晕 同时应该观察腋窝和锁骨上窝有无红肿、包块、溃疡、瘘管和瘢痕,乳房视诊,不对称：一侧发育不全、先天畸形、 囊肿、肿瘤、炎症等。 红肿热痛：急性乳腺炎 溃疡：乳腺癌、胸壁结核等 皮肤局限性凹陷：乳腺癌早期 皮肤肿胀、橘皮样：乳腺癌晚期 乳头内

5、陷：发育障碍、慢性炎症、 乳腺肿瘤等 乳头分泌物：乳腺管病变,乳房触诊,先健后患，双臂高举或双手叉腰 手指并拢，平放，轻向胸壁按压 滑动 四个象限及一个尾部 外上部开始，左侧顺时针， 右侧逆时针,1：外上；2：外下； 3：内下；4：内上。,乳房触诊,注意以下物理征象： 硬度与弹性 压痛 包块（部位、大小、数目、外形、硬度、压痛、活动度）,乳房常见病变,乳房红肿热痛：急性乳腺炎 乳房溃疡和瘘管：乳腺炎，结核和脓肿 乳房肿物或包块：乳腺癌，纤维瘤，囊 肿，慢性炎症，结核及乳管堵塞， 脂肪坏死，慢性脓肿等 女性乳房萎缩：肾上腺皮质增生 男性乳房发育：肾上腺肿瘤，性腺功能， 肝硬化,肺 部 视 诊,1

6、.呼吸运动、类型 2.呼吸频率 3.呼吸节律、深浅度,准备工作,坐位或仰卧位，充分暴露 室内环境温暖舒适 光线良好,1.呼吸运动,呼吸运动的原理： 膈和肋间肌的收缩和松弛胸廓扩大和缩小肺扩张和收缩. 吸气为主动运动,呼气为被动运动.吸气和呼气与胸膜腔内负压、进出肺的气流、胸内压力有关.,呼吸运动分类： 腹式呼吸： 男性和儿童 肺或胸膜疾病(肺炎、重症肺结核、胸膜炎)、胸壁疾病（肋间神经痛、肋骨骨折) 胸式呼吸： 女性、妊娠 腹膜炎、大量腹水、肝脾肿大、肿瘤,异常呼吸运动: 吸气性呼吸困难: “三凹征”(three depression sign),见于气管阻塞(气管异物)。 呼气性呼吸困难:肋

7、间隙膨胀,见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。 混合性呼吸困难：,2.呼吸频率,正常静息状态下,16-18次/分.新生儿44次/分,随年龄增长逐渐减慢。 呼吸过速: 24次/分,见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰(T升1,R增加4次/分)。 呼吸过缓: 12次/分,见于麻醉剂或镇静剂过量、颅内压升高。,2.呼吸深度,呼吸浅快:见于呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖、肺部疾病(肺炎、胸膜炎、胸腔积液、气胸)。 呼吸深快:见于剧烈运动、情绪激动。 呼吸深慢:Kussmaul呼吸,见于严重代谢性酸中毒(糖尿病酮症酸中毒、尿毒症酸中毒)。,3.呼吸节律,潮式呼吸: Cheyne-Stokes呼吸,浅慢深快浅慢暂

8、停。 间停呼吸:Biots呼吸,呼吸停止呼吸. 呼吸中枢兴奋性降低,见于CNS疾病(脑炎、脑膜炎、颅内压增高)及某些中毒(糖尿病酮症酸中毒、巴比妥中毒)。 抑制性呼吸:吸气相突然中断,表情痛苦,浅快呼吸,见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、外伤。 叹息样呼吸:神经衰弱、精神紧张、抑郁症。,常见异常呼吸类型的病因和特点,肺 部 触 诊,1.胸廓扩张度 2.语音震颤 3.胸膜摩擦感,1.肺部触诊-胸廓扩张度,胸廓扩张度：呼吸时的胸廓动度。 检查部位：胸廓下部前侧面。 前胸廓扩张度： 后胸廓扩张度： 意义：一侧胸廓活动受限：见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张。,前胸廓扩张度,2.肺部触诊-语音震颤,

9、检查方法：对称比较。 语音震颤原理：声波传导,气管支气管肺泡胸膜腔胸壁共振。强弱取决于气道是否通畅，胸壁传导是否良好。,语音震颤的检查方法,语音震颤的检查顺序,语音震颤减弱、消失,见于 肺泡内含气量过多,如肺气肿。 支气管阻塞,如阻塞性肺不张。 大量胸腔积液 胸膜高度增厚粘连。 胸壁皮下气肿 语音震颤增强： 肺组织实变，如大叶性肺炎实变期、肺梗塞 接近胸膜的肺内巨大空腔，空洞型肺结核、肺脓肿 压缩性肺不张,3.肺部触诊-胸膜摩擦感,胸膜摩擦感:急性胸膜炎时,胸膜脏层和壁层相互摩擦。吸气、呼气相均可触及，如皮革互相摩擦。部位：胸廓前下侧部。临床意义：结核性胸膜炎、尿毒症等。,肺 部 叩 诊,1.

10、叩诊方法：直接、间接 2.影响叩诊的因素 3.叩诊音的分类 4.正常叩诊音 5.异常叩诊音,1.叩诊的方法,间接叩诊： 右手的中指指端重复叩击板指第二节指骨的前端，每次叩击 23下。前臂应尽量固定不动，主要由腕关节的运动予以实现。胸部叩诊的要领：板指平贴于肋间隙，与肋骨平行对称部位进行比较 直接叩诊：较少用,叩诊,间接叩诊：板指与肋间平行,1.叩诊的方法： 胸部叩诊顺序： 前胸侧胸背部 由上到下、由外到内。 2.影响叩诊的因素： 胸壁组织（脂肪、肌肉、乳房、水肿） 骨骼支架、胸膜疾病、肺内含气量、肺泡张力、弹性。,3.叩诊音的分类,清音:正常肺部叩诊音。 鼓音:含大量气体的空腔器官。 正常：胃

11、泡区、腹部 病理情况：肺内巨大空洞、气胸、气腹 过清音:介于鼓音和清音之间。 正常儿童 肺组织含气量增多、弹性减弱，如肺气肿。,浊音： 正常：被肺组织覆盖的实质脏器，心脏、肝脏相对浊音界 病理情况：肺组织含气量减少，如肺炎 实音： 正常：心脏、肝脏绝对浊音界 病理情况：大量胸腔积液、肺实变,3.叩诊音的分类,响度 持续时间 音调 临床意义 鼓音 强 长 高 含气腔 过清音 极低 含气量 清音（正常） 中 中 低 正常 浊音 中高 含气量 实音 弱 短 高 不含气,清音：正常肺的叩诊音 中低音调 持久 过清音：持久 较强 儿童、成人：肺气肿 鼓音：音调高 中等持久 强度中等响亮 含气腔、气胸 浊

12、音：高调不响亮 短 含气 部分实变 实音：响度若 音调高 不含气 胸腔积液,4.正常叩诊音,正常胸部叩诊音：清音 前胸上部较下部相对较浊 右肺上部相对较浊 背部的叩诊音较前胸稍浊 右侧腋下部稍浊 左侧腋前线下方, Traubes鼓音区,正常叩诊音分布,区域变异 双侧对比,5.肺界的叩诊,肺上界（肺尖）：46cm（Kronig峡） 缩窄：肺结核 增宽：肺气肿 气胸 肺前界：心脏绝对浊音区 缩小：肺气肿 扩大：心脏扩大 心包积液 胸膜炎 肺下界（平静呼吸，变异1肋间） 锁骨中线：第6肋间 腋中线：第8肋间 肩胛线下角线：第10肋间,6.肺下界的移动度,肺下界：6、8、10 下降：瘦长者、肺气肿、腹

13、腔内脏下垂 上升：矮胖者、肺不张、膈肌上抬（腹水、肝脾肿大、腹腔内巨大肿瘤） 肺下界移动范围:膈肌移动范围，68cm 减弱：肺组织弹性下降（肺气肿），肺组织萎缩（肺不张、肺纤维化），肺组织炎症和水肿，胸腔大量积液时、膈肌麻痹不能叩得,6.肺下界的移动度,7.侧卧位的胸部叩诊,8.胸部异常叩诊音,正常清音区范围内出现浊音、实音、过清音或鼓音皆为异常叩诊音。深部（5cm）、小范围(d3cm)、少量胸腔积液叩诊音无变化。 浊音、实音： 肺部大面积含气量减少（肺炎、肺不张、肺结核、肺梗塞、肺水肿、肺硬化） 占位病变（肺肿瘤、肺包虫、囊虫病、未液化的肺脓肿）。胸腔积液、胸膜增厚。,过清音： 肺张力减弱、

14、含气量增多（肺气肿） 鼓音： 空腔性病变：d34cm且靠近胸壁（空洞型肺结核、液化的肺脓肿和肺囊肿） 空洞巨大、位置表浅且腔壁光滑，或张力性气胸患者，鼓音兼有金属样回响空瓮音。 浊鼓音： 肺泡壁松弛、含气量减少（肺不张、肺炎充血期、消散期、肺水肿）,胸腔积液叩诊： 积液区浊音、积液区下部实音 中等量积液上界为一弓形线,肺 部 听 诊,内容：正常呼吸音 异常呼吸音 附加音(罗音和胸膜摩擦音) 语音共振,患者体位：坐位或者卧位 检查顺序：肺尖开始，自上而下 前胸 侧胸 背部 两侧对称部位进行对照比较 呼吸方式：均匀而平静地呼吸 自我防护：避免感染呼吸道传染病,1.体位及注意事项,听诊的注意事项（1

15、）,听诊的注意事项（2）,听诊的注意事项（3）,听诊的注意事项（4）,支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,2.1正常呼吸音：,产生机制：吸入的空气在声门、气管或主支气管形成喘流所产生的声音 。 特点 似抬舌后经口腔呼气时发出“ha”的音响 吸气相 呼气相（1:3） 呼气音响强，音调高,支气管呼吸音,分布： 喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近,支气管呼吸音,产生机制：空气在细支气管和肺泡内进出移动的结果。肺泡弹性的变化和气流的振动是肺泡呼吸音形成的主要因素。,肺泡呼吸音,特点： 声音似上齿咬下唇吸气时发出的 “fu” 声 吸气相 呼气相（3:1） 吸气音响比呼气强，音调高。 分布：正常人胸部除支气管呼吸音部位和支气管肺泡呼吸音部位外其余部位均闻及肺泡呼吸音。,肺泡呼吸音,正常差异：呼吸音的强弱与性别、年龄、呼吸的深浅、肺组织弹性的大小及胸壁的厚薄等有关,肺泡呼吸音,产生机制：兼有支气管呼吸音和肺泡呼吸音特点的混合性呼吸音。 特点： 吸气音和肺泡呼吸音相似，但音调较高且较响亮 呼气音和支气管呼吸音相似，但强度较弱，音调较低 吸气相 = 呼气相(1:1),支气管肺泡呼吸音,分布：胸骨角附近1、2肋