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1、从胰岛素的发展历程谈 胰岛素治疗理念的更新 蚌埠医学院附属医院 毕娅欣,内 容,糖尿病治疗的困境 中国2型糖尿病患者特点 胰岛素使用的现状 胰岛素治疗的基本策略 人群界定 时机判定 方案解析,中国人的糖尿病患病率,3.21%,4.5% *,9.7%,*Urban population,20 years old,中国糖尿病患病率快速飙升,Yang WY, N Engl J Med 2010;362:1090-101.,0,10,20,30,40,50,百分比 (%),HbA1c7%,HbA1c6.5%,41.1,17.8,9.7,26.8,P0.01,2006年,1998年,中国糖尿病HbA1c
2、达标率虽有所上升 但仍不容乐观,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,8.7%,平均HbA1c值：,7.6%,IDMPS 2006 T2DM 全球基线数据 2007年EASD壁报交流,2007年EASD壁报交流,IDMPS 糖尿病临床管理之全球性调查,糖尿病治疗的困境,高患病率 低诊断率 低治疗率 低达标率,如何走出困境,治疗理念及治疗方案的调整可能是血糖 控制得以改善的方法之一,Pan C, et al. Curr Med Res Opin 2009;25(1):39-45,内 容,糖尿病治疗的困境 中国2型糖尿病患者特点 胰岛素使
3、用的现状 胰岛素治疗的基本策略 人群界定 时机判定 方案解析,与高加索人种相比，亚洲人群：,BMI更低、DM患病率更高、腰围相似、内脏性脂肪更多,DM,东西方人种细胞功能情况,目的：评价胰岛B细胞功能及胰岛素敏感性在非糖尿病绝经期前不同种族女性间的差别。（非西班牙裔白人、非裔、华裔、日裔、非墨西哥拉美裔）。 人群要求：年龄42-52女性，无子宫、卵巢摘除病史，近期未使用雌激素或影响雌激素药物，筛选前3月存在正常月经周期。入组时3302人，有糖尿病病史或缺乏主要变量指标（胰岛素、血糖、腰围、或BMI）的排除。最后总共2789名女性进入评价研究（1359非西班牙裔白人，746非洲裔，219非墨西哥
4、拉美裔，210华裔，255日裔）。,Torrns JI. Diabetes Care. 2004 Feb;27(2):354-361.,P=0.0011,Japanese Americans,Chinese Americans,校正腹围及空腹血糖受损、甘油三酯、酒精摄入等因素,东方人种细胞功能低于西方人种,P=0.0025,Non-hispanic Whites,Non-hispanic Whites,Seino, Y: Japanese Journal of Clinical Medicine 52: 2686,13,亚洲人群早时相胰岛素分泌受损较白种人更为明显,目的 明确中国2型糖尿病早期
5、的发病机制 方法 N=2975，以OGTT分为NGT、IGR、DM 胰岛素敏感性指标: OGIS 、HOMA-S% 胰岛素分泌量指标: IGI (Ins30-Ins 0)/(Glu30-Glu0) HOMA-B%,中国研究,LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149,中国糖尿病前期患者， 糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少,LeiQian,et al.Diabetes Metab Res Rev 2009; 25: 144149,糖尿病早期，胰岛素敏感性降低不明显,P 0.05 vs NGT, P 0.05 vs IGT, P
6、0.05 vs IFG,结果提示 随着患者血糖调节功能异常的加剧，胰岛素的分泌量呈进行性降低。即糖尿病早期发生糖调节受损及主要机制为胰岛素分泌减少。,2型糖尿病的临床表现东西方也存在差异 国外单纯空腹高血糖多见,Festa A et al. Diabetes 2008, 57:16381644.,17,1380例来自IRAS研究中的新诊断糖尿病患者，根据OGTT分为 单纯空腹高血糖的新诊断糖尿病患者（DMF）: 43% 单纯餐后高血糖的新诊断糖尿病患者（DM2h）: 25% 及同时空腹及餐后高血糖的新诊断及老糖尿病患者（DM）: 32%,单纯空腹高血糖,餐后高血糖合并 空腹高血糖,单纯餐后 高
7、血糖,J WP.Diabetologia,2007 Feb;50(2):286.,2002年2004年间随访2666例年龄在2094岁的上海市居民,2004年上海调查数据: 88%患者存在餐后高血糖,2010中国糖尿病防治指南,基于中国2型糖尿病患者的特点 尽早使用胰岛素，保护细胞，补充体内胰岛素需求 同时控制空腹及餐后血糖，以实现血糖的全面达标 应该在补充基础胰岛素的同时，积极补充餐时胰岛素需求，恢复早时相分泌,内 容,糖尿病治疗的困境 中国2型糖尿病患者特点 胰岛素使用的现状 胰岛素治疗的基本策略 人群界定 时机判定 方案解析,胰岛素 最传统最有临床经验和最有效的降糖药物,临床上习惯将胰岛
8、素作为最终的治疗措施 这实际上是放弃了控制血糖最有效的武器,胰岛素的尴尬与无奈,各国均存在大量口服药治疗为主 血糖不达标患者,66.9%,66.9%的患者仍单纯以口服药物,32.7%,仅有32.7%的患者血糖达标（HbA1c7%）,IDMPS研究: 国际糖尿病治疗实践研究（IDMPS）是在非洲、亚洲、东欧、中东和拉丁美洲的27个国家进行的一项国际性多中心观察性研究。本报告为在横断面研究第二阶段（第2年）中，在8个国家收集到的2型糖尿病患者的数据。,中国糖尿病患者中仅37%采用胰岛素治疗HbA1C6.5%的患者比例仅仅为11.5%,63%,37%,11.5%,口服药 治疗比例,仅11.5%的患者
9、HbA1C6.5%,中国患者同样胰岛素治疗少 血糖达标比例低,潘长玉. 国外医学内分泌学分册, 2005,25:174-178,胰岛素 治疗比例,7,6,9,8,HbA1 (%),10,单一口服 降糖药治疗,饮食和 锻炼,口服降糖药 联合治疗,口服降糖药+ 基础胰岛素,单一口服降糖药 治疗剂量递增,糖尿病病程,口服降糖药+ 每日多次胰岛素注射,传统的阶梯递序方案导致治疗时机的延迟,Campbell IW. Br J Cardiol 2000; 7:625631.,10年,内 容,糖尿病治疗的困境 中国2型糖尿病患者特点 胰岛素使用的现状 胰岛素治疗的基本策略 人群界定 时机判定 方案解析,按糖
10、尿病分型需用胰岛素治疗者,1型糖尿病 全部需用胰岛素 2型糖尿病 部分需用胰岛素 特殊类型糖尿病 全部需用胰岛素 妊娠期糖尿病 全部需用胰岛素,中国2型糖尿病防治指南2007 胰岛素的起始治疗,2型糖尿病患者 在生活方式和OHA联合治疗的基础上仍未达标者，即可开始加入胰岛素的联合治疗 最大剂量口服降糖药治疗后糖基化血红蛋白(HbA1c)仍大于 7.0%时，就应该开始启动胰岛素治疗。,中国2型糖尿病防治指南2007 胰岛素的起始治疗,对新诊断的与 1型糖尿病鉴别困难的消瘦的糖尿病患者，应该把胰岛素作为一线治疗药物 在糖尿病病程中(包括新诊断的2型糖尿病患者)，出现无明显诱因的体重下降时，应该尽早
11、使用胰岛素治疗,新诊断的 2 型糖尿病患者伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗,中国2型糖尿病防治指南2007 特殊情况下胰岛素的应用,2010中国糖尿病防治指南（讨论稿）： 两种口服药联合治疗控制血糖不达标者可加用每日一次基础胰岛素或每日1-2次预混胰岛素。,可采用餐时+基础胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物进行胰岛素强化治疗,内 容,糖尿病治疗的困境 胰岛素使用的现状 胰岛素制剂的发展历程 胰岛素治疗的基本策略 人群界定 时机判定 方案解析,细胞功能在诊断糖尿病前已经开始减退,UKPDS = United Kingdom Prospective Diabetes Study.Holman
12、RR et al. Diabetes Res Clin Pract. 1998;40(suppl):S21-S25.,诊断年数,100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0,6 5 4 3 2 1 0 3 6 9,-细胞功能%,数据来源：UKPDS,糖尿病前期（IGT）,糖尿病,存在高血糖的危险因素,早期胰岛素强化治疗长期缓解率更高,Jianping Weng et al. Lancet 2008; 371: 17531760,停药后时间（天）,缓解率（%）,382例中国新诊断2型糖尿病患者FPG11.2mmol/L,FPG6.1 mmol/L，PPG8.0 mmol/L后
13、 继续治疗2周后停药,传统的糖尿病治疗流程面临挑战,渐进式治疗,未经治疗的初诊2型糖尿病,在任何HbA1c水准，都应同时启动针对空腹和餐后高血糖的治疗措施。,ACE/AACE Diabetes Road Maps,血糖控制目标： A1C 6.5% 餐前血糖 6.0 mmol/L PPG 7.8 mmol/L,评估是否达标,评价 FPG/ PPG,如果未达到HbA1c 6.5% 的目标,干预,开始药物治疗,首选 二甲双胍 噻唑烷二酮 -糖苷酶抑制剂 DPP-4 抑制剂,次选 格列奈类 磺脲（低剂量） 餐时胰岛素,对于A1c 6-7%的初诊患者，首次提出餐时胰岛素为备选治疗方案之一。,Initia
14、l A1c : 6-7%,260 ENDOCRINE PRACTICE Vol 13 No. 3 May/June 2007,未经治疗的初诊2型糖尿病,干预,调整治疗方案 ( 2 - 3 月 ),如果未达到HbA1c 6.5% 的目标,评估是否达标,以PPG/FPG 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括餐时胰岛素 肠促胰岛素类拟物 或胰淀素类似物,联合治疗,二甲双胍 TZD SU 格列奈类 DPP-4抑制剂 基础胰岛素类似物,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗,A1C 8-9%,以PPG/FPG 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,
15、加强生活方式干预 强化或联合治疗 包括肠促胰岛素类似物 联合SU、TZD和/或 二甲双胍,联合治疗,二甲双胍 格列奈类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 磺脲 DPP-4抑制剂,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素类似物,A1C 7-8%,Endocr Pract. 2007;13:260-268,Access Roadmap at: 为目标,监测/调整至药物最大剂量以达标,强化生活方式干预 开始或强化胰岛素治疗或加用 肠促胰岛素类似物,联合治疗 二甲双胍 TZD SU 格列奈类 基础胰岛素类似物,次选 餐时胰岛素 预混胰岛素 NPH 其他联合治疗,A1c9-10%,对于 A1c 7-10%的初诊患者，胰岛素补充或替代治疗为备选治疗方案之一。,未经治疗的初诊2型糖尿病,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Maps,口服药物联合使用最大剂量，而HbA1c 仍在6.5%-8.5%，则加用胰岛素治疗 HbA1c 8.5%，考虑开始胰岛素强化治疗,已经治疗的2型糖尿病,ACE/AACE Diabetes Road Map Task Force. Endocrine Practice. 13(3) 260. 2007.,ADA,EASD共识
