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1、急性肾小球肾炎 Acute Glomerulonephrits,目的要求,1. 了解急性肾小球肾炎的病因及发病机理。 2. 掌握急性肾小球肾炎一般病例及严重病例的临床表现、实验室检查。 3. 熟悉本病的诊断与鉴别诊断。 4. 熟悉本病的治疗。,概述,急性肾小球肾炎：双侧肾小球发生急性弥漫性非化脓性炎性病变，由不同病因所致的感染后免疫反应引起。它是儿童时期的一种常见疾病，占小儿泌尿系统疾病的第一位。,临床上以水肿、少尿、高血压、血尿为主要表现，多伴有不同程度的蛋白尿甚至肾功能不全。,因它的前趋感染以A组溶血性链球菌占绝大多数，所以也被称为急性链感后肾炎，简称急性肾炎。,该病好发于514岁儿童，2
2、岁以下较少发生，男女性发病比为2：1。 该病一年四季均有发生，统计发现：在12月份及910月份有两个发病高峰趋势。,病因,、细菌:溶血性链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌等。,、病毒：柯萨奇病毒B4、埃可病毒9、流感病毒、腮腺炎病毒等。 、其他：如真菌、立克次体、支原体、螺旋体及疟原虫等。,光镜改变：肾小球体积增大、肿胀，血管内皮细胞和系膜细胞增生，炎细胞浸润。毛细血管腔狭窄甚至闭锁、塌陷。肾小球囊上皮细胞轻度增生，囊内可见到红细胞，在严重时可见到新月体。肾小管病变一般较轻。,电镜下：证实光镜所见 可见内皮细胞胞浆肿胀，内皮孔消失。电子致密物在上皮细胞下沉积，呈散在的“圆顶状驼峰样”分布。基膜有局部
3、裂隙或中断。 免疫荧光检查：可见到弥漫一致性纤细或颗粒状的IgG、补体C3和备解素沉积，偶见IgA等。主要分布于肾小球毛细血管袢和系膜区。,发病机制 目前尚不确切 循环免疫复合物学说 原位免疫复合物学说 诱发自身免疫学说 总之该病的发生与免疫反应有关，其免疫复合物的形成可能有多种形式。,链球菌致肾炎菌株 抗原成分,诱发自身免疫,激活补体,形成循环免疫复合物,原位免疫复合物,肾小球炎症病变,肾小球基底膜破坏,内皮细胞、系膜细胞增生,毛细血管腔闭塞,肾小球滤过率,球管失衡,钠/水潴留 血容量增加,少尿，无尿,水肿 高血压、 急性循环充血,蛋白尿 血尿 管型尿,临床表现,可轻可重，轻者仅发现镜下血尿
4、而无症状，重者可呈急进性过程，短期内出现肾功能不全。 前驱感染：常在感染后经13周无症状的间隙期而急性起病。经呼吸道感染引起者在病前10天左右多有发热、咽部渗出等，经皮肤感染引起者在病前20天左右曾有皮肤病灶。,一般病例典型表现： 水肿 为非凹陷性水肿。一般仅为双眼睑及颜面部水肿，严重者可逐渐发展至下肢，甚至遍及全身，出现胸、腹水。,少尿 学龄儿400ml/d 学龄前儿 300ml/d 婴幼儿200ml/d 高血压 30%80%病例可有高血压，多为120150/80110mmHg。,血尿 起病时几乎都有血尿，50%70%的患儿可有肉眼血尿，12周后多降为镜下血尿。肉眼血尿：酸性尿中呈浓茶色或烟
5、灰水样，在中性或弱碱性尿中呈鲜红色或洗肉水样。 蛋白尿 程度不等，多数在尿Pr2,严重病例：少数在起病2周内可发展为下列严重病例 严重循环充血 高血压脑病 急性肾功能不全,严重循环充血 （由于肾小球滤过率下降，水钠潴留，循环血容量增加所致） 表现为：呼吸急促、频咳、呼吸困难、端坐呼吸、两肺满布湿罗音，吐粉红色泡沫痰。心脏明显扩大，心率增快，甚至出现奔马律。 肝大而硬，可引起肝区疼痛。外周静脉压增高，可见颈静脉怒张。,高血压脑病 （机制不清，可能与水钠潴留、血容量增加致脑血管痉挛或脑血管高度充血、扩张引起脑水肿有关） 表现为：剧烈头痛、烦躁不安、恶心、呕吐、一过性失明、甚至突然出现惊厥和昏迷等症
6、状。, 急性肾功能不全 （由于肾小球滤过率下降，严重少尿或无尿所致） 表现为：暂时性氮质血症、电解质紊乱和代谢性酸中毒，一般持续35天，随尿量增多病情好转，若持续数周仍不恢复，则预后较差。,非典型病例 亚临床型 仅有镜下血尿或仅血补体 而无其他临床症状。 肾外症状性急性肾炎 多以水肿和（或）高血压起病，有时甚至首先出现高血压脑病或严重循环充血症状，而尿无改变。可找到血补体 及链球菌感染证据。,以肾病综合征表现的急性肾炎 以急性肾炎起病，但水肿严重，蛋白尿突出，临床表现类似肾病综合征。,实验室检查 尿常规检查：尿蛋白+ 2+；尿沉渣 RBC+3+；WBC+2+；可见透明、颗粒和细胞管型，约/的病
7、例有RBC管型。 血常规检查：常有轻、中度贫血，WBC可增高或正常。,肾功能检查 ：BUN，Scr，Ccr 风湿免疫学检查： 多数ASO， ESR增快。病初血清补体，但多于68周恢复正常，如病程周血补体水平仍未恢复正常，则考虑为其他类型肾炎。血补体是急性肾炎诊断和鉴别诊断的一个重要指标。,诊断和鉴别诊断,诊断要点（依据临床表现和实验室检测内容） 病前13周有链球菌前驱感染病史； 临床出现水肿、少尿、血尿、高血压等； 尿检有蛋白质、红细胞和管型； 血清补体C降低，伴或不伴ASO升高及ESR增快。,鉴别诊断 其他病原体感染后引起急性肾炎 如：病毒性肾炎等，前驱期较短，般35天，临床症状轻，无明显水
8、肿和高血压，以血尿为主，血补体不降低，ASO不升高，预后好。 IgA肾病 以血尿为主要症状，多反复发作，多在上感后2448小时出现，无水肿、高血压及血补体 等，确诊靠肾活检。,慢性肾炎急性发作 既往肾炎史不详，急性发作常于感染后12天内即出现症状，无明显的前驱期，常有贫血、高血压和肾功能不全，尿比重低或固定低比重。 原发性肾病综合征 具肾病综合征表现的急性肾炎呈急起发病，有明确的链球菌感染证据，血补体 ，经肾活检可确诊。,急进性肾炎 急进性肾炎进展较快，很快发生肾功能衰竭。 继发性肾炎 如：紫癜性肾炎、狼疮性肾炎、乙肝病毒相关肾炎等，可找到原发疾病证据。,治疗 本病无特异治疗方法，只有对症和支
9、持治疗 休息 起病3周内常需卧床休息，待肉眼血尿消失、水肿消退、血压正常，可下床轻微活动或户外散步。ESR接近正常可上学，但应避免剧烈运动及重体力劳动。尿Addis计数正常后，才能进行正常活动。, 饮食 有水肿及高血压者应限盐及水； 氮质血症期间，应限制蛋白质摄入；但需供给高糖饮食以满足小儿热量需要。 在尿量增加、氮质血症消除后应尽早恢复蛋白质供应，以保证小儿生长发育的需要。, 抗感染 有感染灶存在时可应用青霉素710天。 目的：是为了彻底清除残存感染灶。,对症治疗 利尿 经控制水及盐的摄入后仍水肿者 用双克或速尿,降压 经休息、控制水和盐的摄入及利尿后血压仍高者应药物降压。 心痛定0.25m
10、g/kg/次，最大量1mg/kg/d，分三次口服或舌下含服 卡托普利0.30.5mg/kg/d， 最大量 56mg/kg/d，分三次口服。严重者可用硝普钠。,严重病例的治疗 严重循环充血 限制水、钠摄入，必要时用强利尿剂如：速尿、利尿酸等。 发生严重肺水肿抢救时可用强心药。 难治性病例可采用腹膜透析或血液透析。, 高血压脑病 首先选用降压效力强而迅速的药物如：硝普钠，应用时需据血压调整滴速，最大不超过8ug/ kg /min，以防发生血压过低。滴注时注意：药液应新鲜配制且避光使用，以免分解失效 如出现惊厥时需及时止惊，用安定、水合氯醛等，必要时可重复使用。, 急性肾功衰 控制液体入量：量出为入的原则； 利尿：大剂量速尿5mg/kg/次； 高钾血症的处理：1)输入钙剂 ；2)碱化细胞外液；3)用胰岛素促进钾向细胞内转移；4)使用排钾利尿剂如：速尿。 低钠、低钙血症及高磷血症的处理； 纠正代谢性酸中毒，尤其重度酸中毒。 透析：腹膜透析或血液透析。,预后和预防 多数肾炎病人预后良好，仅有约1%左右的病人死于急性肾功能衰竭。 及时清除感染是预防急性肾炎的根本。 对于明确链球菌感染的病例需要定期检查尿常规，及时发现和治疗本病。,
