[中医中药]病历的书写

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1、病历的书写,王庆,基本知识,概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。 种类 门诊、急诊、住院病历。,基本知识,意义和作用 科技卫生档案； 医疗质量的高低； 法定举证的证据（书证）； 医疗、科研、教学的宝贵资料； 医疗费用支付凭证。,基本知识,保存期限 门（急）诊病历不少于十五年 住院病历不得少于三十年。,基本知识,法律法规对病历的要求 中华人民共和国执业医师法（1998年6月26日）第三章第二十三条；“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查

2、、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。 2002年4月1日关于民事诉讼证据的若干规 定的司法解释正式施行，规定对医疗侵权诉讼实施举证责任倒置。,基本知识,法律法规对病历的要求 2002年4月4日医疗事故处理条例第二章第八、九条；“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”；“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”。 2002年8月16日卫医发2002190号文件“病历书写基本规范（试行）”；,基本知识,法律法规对病历的要求 2001年10月11日卫医发2001286号文件“卫生部关于修订下发住院病案首页的通知”； 20

3、02年8月2日卫医发2002193号文件“关于印发医疗机构病历管理规定的通知”； 全国医院工作制度 。,基本知识,可以复印的病历资料 门（急）诊病历 入院记录、体温表、医嘱单、出院记录 化验单、医学影像检查资料、病理报告 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书 手术及麻醉记录单 护理记录,基本知识,病历书写人员资格 与执业地点、执业范围、执业类别相符的执业医师及执业助理医师； 实习医务人员、试用期医务人员应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名； 进修医务人员应当由医务科、科教科根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写。,基本知识,病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整； 文字工整、字

4、迹清晰、表达准确、语言通畅； 记录时间按列车时刻表，准确到分钟。例： 2008-02-18 15：25,基本知识,住院病历分类 入院病历； 入院记录； 再次、多次入院病历； 再次、多次入院记录 。,基本知识,病历书写 应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征疾病名称等可以使用外文； 书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；修改。王X2008-02-28 各级医师签名要清楚，可辨认。,书写原则-客观性方面,执业医师法规定“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，

5、不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。,书写原则-客观性方面,病历形成过程中的医疗记载是医护人员通过询问、观察病人和根据相关检查检验结果所作出的对疾病诊断、治疗、护理决策和操作过程的记载，反映了疾病发生、发展和转归的全过程。,书写原则-客观性方面,从证据学角度，可以归入报道性书证的证据形式，医院具有保全和依法提供的法定义务。,书写原则-客观性方面,必须杜绝在询问、采集病史时粗枝大叶，对疾病的起因、发生、演变、治疗、转归情况描述简单，忽略具鉴别诊断的阴性症状，体格检查只重视本专科情况，心、肺、腹部的视、触、叩、听诊不全面，甚至遗漏重要阳性体征，诊断不全面，只对本专科疾病进行诊断，忽视他科疾

6、病的诊断或基础疾病的诊断。,书写原则-真实性方面,在司法诉讼实践中，只有真实的病历记录才具有真实事实的证明力。病历书写基本规范对病历书写人员、审阅人员、修改人员、修改方式都作出了明确规定，这些都是源于证据学的要求，如果病历书写不符合规定，将会被视为违法的病历，质疑其真实性，从而不能发挥证据的效力。,书写原则-真实性方面,坚决禁止主观臆造体格检查内容、既往史、个人史、家族史，或由不具备执业资格的实习医师、进修医师书写入院记录、首次病程记录、手术记录等应由具有合法执业资格医师本人亲自书写的内容及代替签名，或随意涂改，尤其是医嘱时间、用药剂量等关键内容，从而成为有争议性的医学证据，降低其证明力。,书

7、写原则-准确性方面,病历形成过程中的一些关键地方是非常重要的证据，如患者的主诉、现病史、体格检查、诊断及处理意见、病程记录、护理记录、检查结果是否吻合，病情变化时的观察、处理、检查、医嘱，修正诊断及手术前、后的诊断、前后辅助检查的结果都应有准确和清楚的记录。,书写原则-准确性方面,不能出现主诉三要素不全或不准确、现病史简单粗略、体格检查漏项、诊断不全面、该修正而没有修正诊断、病程记录形式化，不能准确反映病人手术、病情突然变化、重要处理措施、重要症状、体征的变化，辅助检查结果不记录、不分析、不完整收集的现象。,书写原则-准确性方面,如一旦发生医疗争议提出诉讼，就可能导致举证不能，让医院处于不利局

8、面。同时，从证据学讲，医学证据必须文字规范、清晰易辨，不引起歧义或误解。而实际上有的病历记载字迹难辨、错别字频繁、标点符号使用不当，难以成为有效的医学证据。,书写原则-及时性方面,病历书写基本规范对病历书写内容的时限作出了非常明确的规定。如果在病历形成的任何环节下出现医疗争议复印、封存病历时，不能提供应当提供的时限内病历内容则可能导致诉讼举证不力。,书写原则-及时性方面,必须按要求及时记录，尤其病历关键部分，如入院记录、手术记录、抢救记录。同时，病历作为具有很强时间性的证据，在病历记录上要求注明具体的时刻，病历书写基本规范对很多内容都要求“记录时间应当具体当分钟”，这样才能成为完整的有效证据。

9、在临床工作中养成严谨的时间观念，有效规避风险，杜绝隐藏的证据缺陷。,书写原则-及时性方面,“入院记录”、“再次入院记录”应当于入院后24小时内完成； 入院不足24小时出院者，应当在出院后24小时内完成“24小时出入院记录”； 入院不足24小时内死亡者，应当在患者死亡后24小时内完成“24小时内死亡记录； 首次病程记录应当在患者入院后8小时内完成。,书写原则-及时性方面,病危患者应当根据病情变化每日至少书写1次病程记录； 病重患者，至少2天记录一次病程记录； 病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录； 对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录； 主治医师首次查房记录应当于患者入院后48小

10、时内完成；,书写原则-及时性方面,主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定； 科主任或具有副主任医师以上专业技术职务的医师查房记录应及时，（我院原则上要求在患者入院后3天内完成）； 接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成； 转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成；,书写原则-及时性方面,阶段小结由经治医师每月作病情及诊疗情况总结； 因抢救急危患者，未及时书写病历的，应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明； 手术记录应当在术后24小时内完成；术后首次病程记录由参加手术的医师在术后及时完成； 出院记录应当在患者出院后24小时内完成； 死亡记录应当在患者死亡后24小时内

11、完成； 死亡讨论记录应在患者死亡一周内完成；,书写原则-完整性方面,病历唯其完整才能经得起法庭质证，如有病历缺失，尤其关键部分的缺失，将会直接影响诉讼的结果。医疗事故处理条例规定，病历应当由医疗机构负责保管，如果因为保管不善，举证不能，医院就要承担责任。,书写原则-完整性方面,同时，在医疗事故技术鉴定中，卫生部也有相关规定，卫政法发200528号文件“卫生部关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复”中明确提出“医疗机构违反医疗事故处理条例的有关规定，不如实提供相关材料或不配合相关调查，导致医疗技术鉴定不能进行的，应当承担医疗事故责任”。,书写原则-完整性方面,临床工作中，要养成良

12、好习惯，注意对在架住院病历的保管，避免随处乱放，或查房时置于自己看管范围之外，或不使用病历时不按规定放在指定地方，病历车无锁或不上锁，或会诊、转科、办理病历资料复印时不能把病历交给病人。,书写原则-反映医疗核心工作制度执行力,医院管理评价指南要求认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，如三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、抢救制度、术前讨论制度、交接班制度、病历书写基本规范与管理制度。 病历书写基本规范明确规定了三级医师查房、会诊、抢救的记录要求。核心制度的文字化内容，最终都要体现在病历当中。,书写原则-反映医疗核心工作制度执行力,在病历书写中如果存在不按规定内容记载的现象，如把日常病

13、程记录与上级医师查房记录混记或张冠李戴，或者记录过于简单，会诊时只记录受邀请科室的诊断而忽视邀请科室本来的诊断，或者有抢救医嘱而没有抢救记录，从证据学角度分析，就无法证明医务人员按规定进行了查房、会诊、抢救，也就无法证明医疗行为合法，这些都不符合证据学的要求。,知情告知,根据我国的法律法规规定，知情同意权的主体应该是成年患者本人，按照民法通则第11条规定原则和有关医疗服务法律法规的规定，年满18周岁，神志清楚的病人，以及16周岁以上不满18周岁，以自己的劳动收入为主要生活来源的，具有完全民事行为能力的病人，应当由患者本人签署知情同意书。,知情告知,民法通则第63条规定，公民可以委托代理人实施民

14、事行为，可以由成年患者指定的委托代理人签署。而未成年人患者、精神病患者、神志不清的患者，按照民法通则第12条和第14条规定原则，应当由法定代理人签署。执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例也分别对知情同意作出了相应规定。,知情告知,知情同意包括知情告知、知情了解、知情选择、知情同意、知情拒绝。 授权委托书病情出现变化需要抢救；使用自费、贵重药物；使用高价值消耗医用材料和贵重医疗仪器；需要采用对身体有创伤的特殊检查、操作；需要输注血液及血液制品；需要手术治疗；抢救过程或手术过程中发生意外情况，需要改变预定术式、手术方案、紧急输血、摘除器官、切除较大组织、结扎重要血管；需要接受同体或同种异

15、体器官移植；需要植入人工器官或其他生物材料；手术治疗和诊治需要的其他情况。,知情告知,诊疗知情同意书患者自入院后的72小时内，经治医师与患方进行的病情与诊疗措施告知同意谈话，并以书面形式所作的记录。 格式五W（何时、何地、何人、为什么、何内容） 内容患者入院后的主要病情，重要的体格检查结果、辅助检查结果、临床诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项、患方、医方签名、谈话时间。,知情告知,诊治过程中诊断、治疗方案有修改、患者病情发生突然变化、特殊用药或出现严重的药物不良反应，再次谈话。 医院20041号文件医患五项谈话制度要求：入院或留观初期；

16、特殊检查、特殊治疗、特殊用药前；接受手术治疗前和术中病情有变化，需中止手术或改变手术方式时以及手术后；经治疗后可能达到的效果、患者治疗过程中病情恶化加重时、其他应告知的情况；出院前或死亡后。,知情告知,手术协议书、麻醉协议书、输血协议书、授权委托书、特殊检查、特殊治疗同意书、实验性医疗知情同意书的签署，从法律证据学角度分析只有符合主体资格的人签署的知情同意书才具有法律效力。但授权委托书由病人家属签署的，特殊检查、特殊治疗知情同意书上只有医师签字而没有病人或其法定代理人、委托代理人签字，术中变更手术方式、施行重要处理措施未及时告知并履行签字等现象均属于无效告知。,知情告知-填写示例,门（急）诊病历-要求,1、内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检查报告）、医学影像