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1、休克与血液动力学监测与支持进展,沈兰英,Page 2,拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2008） 一 严重脓毒症的治疗,Page 3,早期复苏,1患者确诊感染性休克后第一个6小时内的早期目标复苏 2 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标但对应的SCVO2与SVO2未到达70-65%时，可输注浓缩红细胞达到红细胞压积大于等于30%，同时或输入多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg.Min）来达到目标,Page 4,应用抗生素前进行血培养,推荐在确认脓毒性休克或者严重脓毒性症尚未出现脓毒性休克时在一小时内尽早静脉使用抗生素治疗 推荐疗程一般在7-10天，对于临床治疗反
2、应慢，感染病灶没有完全清除或者免疫系统缺陷患者，应设当延长治疗时间,Page 5,液体疗法,推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏 对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要1000ml晶体液或者300-500胶体液，对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗,Page 6,血管加压类药物,将去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后尽快给药）（ic） 推荐不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物,Page 7,糖皮质激素,对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患
3、者,Page 8,重组人类活化蛋白C（rhAPC）,对脓毒症导致器官功能不全，经临床评估为高死亡危险的成年患者，如果没有禁忌症，建议接受rhAPC治疗,Page 9,血液制品使用,推荐血红蛋白低于7.0g/dL时输注红细胞，使血红蛋白维持在7.0-9.0g/dL,Page 10,严重脓毒症支持治疗：,机械通气: 1 对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。 2 推荐监测ALI/ARDS患者的吸气平台压，将最初平台压高限设置=30cmH2O 3 为尽可能降低平台压和VT，允许ALI/ARDS患者存在高碳酸血症（允许性高碳酸血症） 4 保持半
4、卧位（床头抬高30-45度）,Page 11,5 仅对符合下述条件的少数ALI/ARDS患者建议使用NIV： 轻度呼衰 血液动力学稳定 较舒适且易唤醒 能自主咳痰和保护气道 主观期望早日康复,Page 12,血糖控制,建议使用有效方案调整RI剂量，使血糖控制在150mg/dl以下,Page 13,碳酸氢盐治疗,对于低灌注致高乳酸血症，PH=7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用,Page 14,预防深静脉血栓形成,1 对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素，每日2-3次或每日低分子肝素预防深静脉血栓 2 对有肝素禁忌症，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压
5、迫器（ICD）,Page 15,预防应激性溃疡,推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI)（1B)预防应激性溃疡导致的消化道出血，但也要考虑胃内PH值升高可能增加VAP风险。,Page 16,休克复苏终点,以往的观点 血压正常 心率下降 尿量恢复 四肢温暖 目前观点 纠正组织缺氧 消除氧债,Page 17,休克的治疗,改善心功能 改善肺功能 改善组织灌注（即组织的氧合功能） 组织灌流的监测,Page 18,组织灌流的监测,血氧（DO2） 氧消耗（VO2) 动脉血乳酸 胃肠粘膜的PH值（phi）目前被认为是了解局部组识缺氧状况的一种有效方法,Page 19,氧和监测是血
6、液动力学监测重要组成部分,组织间液PO2取决于氧释放DO2和氧消耗（VO2）之间平衡,Page 20,氧释放（Do2）,指单位时间内循环系统向全身组织输送的氧量 CO,SaO2和Hb是DO2的三大影响因素。 正常值为1000ml/min,Page 21,氧消耗（VO2）,是指单位时间全身组织从循环系统中提取的氧量 正常值为250ml/min 正常情况下氧释放（DO2）远大于VO2以满足组织代谢需要,Page 22,血乳酸,正常值 1.5mmoL/L 严重感染和感染性休克时组织缺氧让乳酸生成增加,Page 23,血乳酸升高的原因,高血乳酸2.0 MMOL/L 5.0 MMOL/L时常伴代酸 原因
7、 1乳酸生成过多 2乳酸清除不足,Page 24,高乳酸时间（Lactime),乳酸大于2mmol/L的持续时间。 积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良 动态监测血乳酸浓度是更好的监测指标 感染性休克血乳酸4mmoL/L,死亡率达到80% 乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一,Page 25,血乳酸升高的危害性,主要是酸中毒的危害,Page 26,肺动脉导管（PAC）的血流动力学监测,混合静脉的血氧饱和度（SVO2 ） 是反映组织摄取氧的良好指标 正常值68-77% 不仅反映呼吸功能，氧和状态，也反映循环变化和组织的氧耗，是组织氧利用的一个综合标志，与CO,SAO2，VO2和HB共四个
8、因素有关,Page 27,为什么测定SVO2,是组织氧合受到威胁的一个有代表性的早期指标,Page 28,SVO260%原因,氧运输下降 血红蛋白降低 动脉氧饱和度降低 心排量降低 氧消耗增加,Page 29,导致高SVO2的最常见原因,脓毒血症的组织灌注障碍,Page 30,如何测定SVO2（混合静脉的血氧饱和度）,1 经血气分析仪 2. 用分光光度直接测定SVO2 3 经反射性分光光度测定法连续监测,Page 31,在以下情况时可能发生的重要改变,SVO2超出60-80%的范围 SVO2在3到5分钟内变化幅度在10%,Page 32,中心静脉血氧饱和度（SCVO2）,SCVO2是感染性休克
9、复苏的重要监测指标之一。 反应组织器官摄取氧的状态 SVO2和SCVO2有较好的相关性 更加具有可操作性 严重感染和感染性休克者，SVO270%提示病死率明显增加,Page 33,血管外肺水测定及临床应用,血管外肺水（EVLW） EVLW简称肺水 正常3-7ml/kg 7ml/kg或10ml/kg，提示EVLW升高,Page 34,CVP/PAWP :不能反映肺水肿 血管外废水含量的指标变化（EVLW）与胸腔内血容量指数变化(ITBVI） 有较好的相关性 与CVP和pawp的变化无明显相关 预后指标 EVLW显示与ARDS严重程度，机械通气天数，住ICU时间及死亡率明确相关,Page 35,感
10、染性休克的液体管理,复苏体液的选择 原则 时刻考虑使用液体的目的是缺什么补什么，按需补充 通常要兼顾晶体及胶体的需求及比例 羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值显著提高 血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子,Page 36,晶体还是胶体,复苏的目的是为了保证循环必须的有效容量 白蛋白不应作为扩容剂的首选 HES： 是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体,Page 37,早期液体复苏,尽快积极体液复苏，6小时内达到复苏目标： 1 中心静压（CVP）8-
11、12mmHg 2 平均脉动压65mmHg 3 尿量0.5ml/kg/h 4 中心静脉氧饱和度SCVO270%,Page 38,若液体复苏后CVP达到8-12mmHg而SCVO2（中心静脉血氧饱和度）或者SVO2（混合静脉的血氧饱和度）未达到70%，需输注浓缩红细胞比例达到30%以上,或注射多巴酚丁胺以达到复苏目标,Page 39,未控制出血的失血性休克复苏,常见于严重创伤,消化道出血,妇产科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血导致严重的低血容量休克甚至心跳骤停,Page 40,限制性液体复苏,即在活动性出血控制前应给以小容量液体复苏。在短期内允许的低血压范围内维持重要胀器的灌
12、注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。,Page 41,液体治疗（08SEPSIS指南）,通过密切的监测评价机体对液体的反应性，并防止肺水肿的发生 不同病人所需液体量不同 最初24小时，入量常大于出量，此时的入量和/出量比率在复苏治疗过程中没有指导意义,Page 42,容量负荷试验,1 CVP52 原则 CVP14cmH2O 10min IV 50ml 输液后观察CVP变化 5CMH2O 不能继续补液 2-5cmH2O 等10min后再测cvp 2cmH2O 停止快速输液，减慢补液速度,Page 43,2 PAWP7-3原则 PAWP18mmHg 10min iv 50ml 输液后，观察PAWP变化 7mmHg ，不能继续补液 3-7mmHg ，等10min后，再测PAWP 3mmHg ，停止快速输液,
