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1、中国缺血性卒中和TIA 二级预防指南2010解读,重庆医科大学附属第一医院神内科 魏有东,World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke. http:/www.who.int/cardiovascular_diseases/resources/atlas/en/Bin Jiang, et al.Stroke. 2006;37:63-68。,年龄校正的发病率（/10万人年）,北京,长沙,上海,135,76.1,150,0,20,40,60,80,100,120,140,160,每年因卒中死亡的人数（万）,3个国家每年卒中死
2、亡人数,中国,印度,俄罗斯,165,77,51,0,50,100,150,200,中国是全球卒中的第一大国 中国每年新发脑卒中200万人 ，卒中死亡人数165万人,充满挑战的2010年： 中国脑血管病复发率持续攀升,中国城市急诊卒中登记研究（n=1091） 与加拿大卒中登记的比较,房颤,高血压,心肌梗死,糖尿病,高脂血症,卒中史/TIA史,吸烟,地区,中国,加拿大,构成比（）,高 危 因 素,0.0,10.0,20.0,30.0,40.0,50.0,60.0,70.0,8.8,13.0,58.5,56.0,13.0,16.3,22.0,17.9,29.0,41.5,20.0,16.9,21.0
3、,中国是脑卒中复发率最高的国家之一,中国卒中复发率更以平均每年7.6%的速度递增,与时俱进，首版中国缺血性脑卒中/短暂性 脑缺血发作二级预防指南 2010 出台,中华神经科杂志. 2010;43(2):154-160,2005脑血管病指南,2010缺血性卒中二级预防指南,卒中二级预防形势严峻 更多循证医学证据,亮点,与05版脑血管病指南相比， 新指南的亮点是什么？,循证医学证据指导，参考国际规范，结合中国国情 缺血性卒中/TIA二级预防应从急性期就开始 严格按危险分层采用合适的治疗方案,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,新指南 核心原则！,脑卒中患者常有多重危险因素,相当比例的缺
4、血性脑卒中患者伴有多种危险因素，是复发性脑卒中的高危个体 478例缺血性卒中患者的危险因素分析,RF：危险因素,缺血性脑卒中和TIA复发相关危险因素,可预防： 高血压 糖尿病 血脂异常 心脏病 高半胱氨酸血症 吸烟 酗酒 肥胖 抑郁 不良生活方式,危险因素,不可预防： 年龄 性别 种族 卒中和TIA病史 卒中和TIA家族史,Goldstein LB, et al. Stroke. 2001;32:280-299.,CAD=coronary artery disease; TIA=transient ischemic attack; CHD=coronary heart disease,有过卒中
5、史患者的再发风险 明显高于仅有危险因素的患者,REACH Registry: 3 year follow-up data 2008 ESC in German,随访1年和3年的心血管死亡，非致死性心梗/卒中和住院率的累计事件发生率,仅有多重危险因素,卒中史患者,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,心血管死亡,心血管死亡/卒中/心梗,心血管死亡/卒中/心梗+住院率,二级预防应该从急性期就开始实施,目 的,为预防缺血性卒中/TIA事件复发提供二级预防循证医学建议 此指南适用于神经科、内科和其他相关科室的医生，目的是为临床医师提供参考，并不能用来代替临床思考,推荐目录
6、,危险因素的控制 心源性栓塞的抗栓治疗 非心源性缺血性脑卒中和TIA的抗栓治疗 其他特殊情况下脑卒中的治疗,危险因素 高血压,血压升高与卒中密切关系,收缩压每增加10 mmHg，脑卒中发病相对危险增加49%,舒张压每增加5 mmHg，脑卒中发病相对危险增加46%,知晓人数 5300万,1.07亿患病不知道,治疗未控制,有效控制,知道未治疗,2002年中国居民营养与健康状况调查,我国人群高血压控制率堪忧,高血压推荐意见,对于缺血性脑卒中和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑卒中和其他血管事件复发的风险（I级推荐，A级证据）。 在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达
7、到140/90 mmHg，理想应达到130/80 mmHg（级推荐，B级证据） 降压治疗预防脑卒中和TIA复发的益处主要来自于降压本身（I级推荐，A级证据）。 建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗（级推荐，B级证据）。 具体药物的选择和联合方案应个体化。,降压药物联合应用的AB/CD规则 55岁 55岁 第1步用 A（或B） C或D 第2步用 A（或B） + C 或D 第3步用 A（或B） + C + D 第4步加 -阻滞剂或螺内酯或其它利尿剂 A、B、C、D的含义： A：ACEI 或ARB（血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体 抑制剂）。ARB类推荐药物：替米沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦； A
8、CEI类推荐药物：贝那普利、依那普利、卡托普利； B：-阻滞剂。推荐：卡维地洛、比索洛尔、美托洛尔； C:钙通道阻滞剂。推荐氨氯地平、硝苯地平缓释片、尼群地平； D:利尿剂（噻嗪类或噻嗪样），推荐吲达帕胺、氢氯噻嗪。 AS：A-指阿司匹林；S指他汀类调脂药。 注意：涉及B（ -受体阻滞剂） 和D（利尿剂）的联合治疗 比其它的联合治疗可致更多新发糖尿病。美国高血压全国联合委员会（简称JNC）,危险因素 糖尿病,高血糖是卒中复发的独立危险因素,5年内卒中复发危险比（HR）,Wilterdink JL, Easto JD. Arch Neurol, 1992, 49(8):857863.,回顾性分析
9、，以确定脑血管动脉粥样硬化的临床表现能否预测卒中的发生率。分析显示：合并糖尿病时卒中复发风险是非糖尿病患者的2倍。,ACCORD研究：主要和次要终点,强化血压控制对2型糖尿病患者心血管事件的影响： 控制糖尿病患者心血管危险行动(ACCORD)血压试验,ACCORD研究： 强化降糖治疗显著降低卒中发生率,阿托伐他汀糖尿病协作研究(CARDS) 主要终点,相对风险降低37% (95% CI, 1752) P = 0.001,Colhoun HM et al. Lancet 2004;364:685-696,37%,主要终点包括卒中在内的主要心血管事件,糖尿病推荐意见,血糖控制对2型糖尿病的微血管病
10、变有保护作用，对大中血管病变同样有重要作用，血糖控制不良与脑卒中复发有关（I级推荐，A级证据） 糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在130/80 mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血管事件方面获益明显（I级推荐，A级证据）。 在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑卒中的风险（I级推荐，A级证据）,危险因素 脂代谢异常,血脂即血液中存在的脂质，是维持人体机 能不可缺少的物资。血脂家族有四兄弟。 三位哥哥是TC、TG和LDLc，他们自身都是 有用的，可是其数量一增多，就变得游手好闲 ，堵塞血管内的交通，导致动脉粥样硬
11、化、冠 心病、脑中风、心肌梗死等心脑血管疾病，成 为坏哥哥。 弟弟HDLc 是好的，其数量增多后，会自 动承当起疏导血管内交通的职责，阻止动脉粥 样硬化的发生。,血脂意义判定 血清TC 血清LDL 血清HDL 血清TG mmol/L mmol/L mmol/L mmol/L 合适 1.04 5.72 3.64 - 1.70 (220mg/dl) (140mg/dl) - (150mg/dl) 减低： 0.9 (35mg/dl),血脂与健康密切相关。在我国血脂异常人群 高达1.6亿。在人口死因构成中，心脑血管疾病 高居首位，每年新增心脑血管疾病患者达200多 万人。心脑血管疾病的病理基础是动脉粥
12、样硬 化。与高血压、糖尿病等导致动脉粥样硬化的 风险因素相比，血脂异常的危害性更大。其中 TC是主犯，TG是从犯。 研究发现，一个人血液中的总胆固醇水平增 加1%，其心肌梗死的发病和死亡风险就会增加 2%。,随着胆固醇水平升高,卒中风险显著增加,Int J Epidemiol. 2003;32:563-572,亚太地区29项前瞻性研究荟萃分析 ： 在冠心病人群中，随着TC水平增高，缺血性卒中危险也增加 TC每增加1mmol/L，CAD人群缺血性卒中危险增加25,胆固醇水平与缺血性卒中相关性较大,160 (4.1),160-199 (4.1-5.2),200-239 (5.2-6.2),240-
13、279 (6.2-7.2), 280 (7.2),血清胆固醇mg/dL (mmol/L),350977,M,F/U6y,对多种混杂因素校正后,Iso H, et al. N Engl J Med. 1989;320:904-910.,阿托伐他汀 80 mg/ 天,安慰剂,540个主要终点事件 平均随访5年,入选患者,全球200多个中心 6个月内发生过卒中或TIA 无CHD史 LDL-C100mg/dl并190mg/dl,积极降胆固醇预防卒中再发,4732名患者,双盲阶段,主要终点 致死或非致死脑卒中,The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003
14、;16:389-395,SPARCL：研究设计,SPARCL：主要终点,随机分组后时间（年）,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.84(0.71,0.99), P=0.03,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,致死或非致死卒中,16,23,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间
15、、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,随机分组后时间（年）,1,2,3,4,5,6,25,20,15,10,5,卒中或TIA(%),0,安慰剂,阿托伐他汀,调整后HR(95%CI)*=0.77(0.67,0.88), P0.001,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,0,SPARCL：次要终点,卒中或TIA,他汀用于卒中一级预防未增加脑出血,Adapted with permission from Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,他汀更好 安慰剂更好,*他汀 vs 常规治疗,试验,危险比率 (95% Cl),HPS GREACE* MIRACL KLIS* LIPID CARE 4S AFCAPS 所有脑出血 (95% Cl),HR 0.90 (0.65-1.22), P=.15,1.0,0
