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1、,肩关节结核 50分钟,【目的要求】 1、了解肩关节结核、腕关节结核的诊断和治疗。,【教学内容】 （1）发病率为上肢第二位。 （2）治疗以清除病灶为主,肩关节结核的发病率较低，据报告仅占全身骨关节结核的1%左右。以2030岁青壮年多见，性别差异不大。,病理改变,肩关节属于杵臼关节，是人体中活动方向最多、幅度最大的关节。肱骨头及肩胛的关节盂构成。肩胛骨的后方为肩峰，前方为喙突，借弱韧的喙间韧带将两个突起相连，以构成肩穹隆，三角肌被覆其上，以限制上肢上举及外展的规则,肩胛骨关节面本身四周环绕有纤维软骨环，使关节窝变的较深且较广。,肩关节活动范围：正常外展和前屈均可达180，内收50，后伸40，外旋
2、6080，内旋100110。,肩关节的前、后、外三方面均被三角肌覆盖，其下方是腋窝，其中布满脂肪和神经血管。在暴露肩关节时，要切断部分三角肌才能进入肩关节，但不能损伤位于该肌深层自后向前走行的腋神经，否则三角肌将萎缩。,本病是因结核杆菌经血行播散至关节组织，引起感染所致。当结核杆菌数量及毒力大或机体抵抗力减弱时，抵抗力减弱时，单纯骨或滑膜结核可能发展为全关节结核。,多发生于肱骨头，也可发生在关节盂或滑膜；可形成脓肿向肱二头肌沟、喙突或腋下扩散，穿破后形成窦道。,多半是从骨的病灶开始，发生于滑膜的少见。由于肩关节周围肌肉丰富局部血运好，病变容易吸收自愈，因此“干性骨疡”在肩关节较常见。所谓“干性
3、骨疡”即以肌肉萎缩为主，而关节渗出及肿胀均不明显的病变。,症状表现 肩关节四周肌肉丰富，局部血运好，脓肿易被吸收，因此曾称肩关节结核为干性骨疡，但不多见。,早期肩部隐痛，劳累时加重，上肢多呈内收位置。从单纯骨结核变成全关节结核时，由于炎性渗出液增加，关节腔内压升高疼痛加重。随后脓液穿破关节囊，关节内压力下降，局部疼痛又减轻。,窦道继发化脓性感染时，局部疼痛又加重。至晚期关节纤维强直疼痛消失。,单纯骨结核肩关节运动仅有轻度受限。全关节结核功能明显障碍，患臂不能高举，外旋、外展、前屈和后伸均受限。患侧三角肌、冈上、下肌萎缩，出现方肩畸形。加有上肢重力，肱骨头常呈向下半脱位。,全关节结核较多见。脓肿
4、可沿肱二头肌妥沟至上臂内侧，也可在腋前、后方或腋窝内，常破溃形成窦道。,【并发症】 常合并活动性肺结核。,X线摄片单纯肩关节滑膜结核仅见局部骨质疏松和软组织肿胀，有时可见关节间隙增宽。在肩峰、肩胛盂或肱骨头的病变常为中心型破坏、或有死骨形成。肱骨大结节病变可呈中心型，或边缘局限性模糊，或骨质破坏。晚期全关节结核关节严重破坏，关节间隙变窄，肱骨头变形，有时可见半脱位。,肩关节结核 肱骨头和大结节骨质不规则稀疏破坏,肩关节结核,发病缓慢局部疼痛关节活动受限旋转时疼痛局部肿胀有压痛X线照片显示骨质疏松骨质破坏死骨或空洞等,【治疗措施】 全身抗结核药物治疗，单纯滑膜结核，可自关节前方经喙突外、下方进针
5、注入抗结核药物。若不好应作滑膜切除.,手术治疗 1、肩关节滑膜结核滑膜切除术 2、肩关节结核病灶清除 3、肩关节结核病灶清除兼关节融合术,肩关节结核病灶清除,【适应证】 1早期肩关节全关节结核。 2单纯骨结核如肱骨头和肱骨颈结核以及肱骨大结节结核等。,【禁忌证】 1活动性肺结核、结核性脑膜炎未治愈者。 2高龄体弱，合并有心脏病、糖尿病、肝肾等其他严重疾病者。,【操作方法及程序】 1体位与麻醉? 与本书“肩关节滑膜结核滑膜切除术”同，备血。 2切口 通常多采用肩关节前内侧倒“L”形切口。,3病灶清除 沿切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护好头静脉，距锁骨1cm处切断三角肌起点，并将三角肌翻向外侧
6、。上臂外旋，显露肩胛下肌,，距肱骨小结节1cm处将其切断并牵向内侧，显露肿胀的关节囊前方及下方。纵行切开前 方关节囊，迅速吸净关节内溢出的脓液，以免污染手术创面。,将切开的关节囊向内外侧牵开，剪除关节囊前方肥厚水肿的关节滑膜，注意保留关节囊纤维层。,仔细检查肱骨头关节软骨及肩胛盂唇，将破坏的软骨面、病变骨质及死骨彻底刮除，注意保护防骨头正常软骨面。清除大小结书、肱骨外科颈及二头肌腱沟内的干酪、肉芽及腐蚀坏死的骨病灶。,充分外旋肱臂，将肱骨头脱位，检查关节后方关节变及肩胛盂关节软骨面，用刮匙将关节内病变物质及滑膜搔刮干净，有窦道者将窦道搔刮干净，窦道皮缘修剪整齐。反复冲洗后将肱骨头复位，关节腔内
7、放置异烟肼300mg，链霉素1g，放置引流，关闭伤口。,4术后处理 术后患肢置外展架固定3周后换三角巾悬吊，开始肩关节活动。,【注意事项】 1肩关节血运丰富，术中出血较多，有混合感染者出血更多，因而术前成人应做输血准备。 2显露病灶时注意事项同“滑膜切除术”。,3清除病灶时应注意清除病灶的彻底性，肱二头肌健沟内的结核性病变不要遗漏。 4本手术适应证为早期全关节结核，因此清除病灶时特别是对于关节软骨面的清理要慎重，能保留的关节软骨面应尽量保留，以期最大限度地保留关节功能。,【操作方法及程序】 1体位与麻醉? 与本书“肩关节滑膜结核滑膜切除术”同，备血。 2切口 通常多采用肩关节前内侧倒“L”形切口。 3病灶清除 沿切口切开皮肤、皮下组织及深筋膜，保护好头静脉，距锁骨,谢 谢 !,
