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1、南阳医专一附院 呼吸与危重症医学科 宋娜,ICU常用血管活性药物、镇痛镇静药物的用法和注意事项,定义,通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到治疗目的的药物。,常见的血管活性药物,多巴酚丁胺,肾上腺素,硝普纳,硝酸甘油,多巴胺,去甲肾上腺素,对血管的不同作用分为,血管活性药物,血管收缩剂,血管扩张剂,血压,对心脏和血管系统的影响,心脏变时效应,对血管紧张度的影响,对心肌收缩力的影响,血管活性药物,血管活性药物的临床作用,改善血压,改善心脏排出量,改善微循环,血管活性药物,常用血管活性药物,硝酸甘油 硝普钠 乌拉地尔 多巴胺 肾上腺素 去甲肾上腺素,微量泵的配置,标准剂量单位
2、： g /(kg min) 微量泵的配置：以多巴胺为例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g /(kg min),以此类推: wt(kg)0.3mg/50ml (硝酸甘油) 1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1g/(kg min),以此类推: wt(kg)0.03mg/50ml (肾上腺素) 1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min),硝酸甘油,【药理作用】 扩张小静脉，而且对冠状血管具有选择 性的扩张作用。 注意事项 持续使用24小时会
3、逐步产生耐药作用，即同剂量药效下降或无效，因此不主张长期静脉使用。 避光使用！,硝普钠,【药理作用】 同时扩张小动脉和小静脉，降低心 室的前后负荷属于一种控制性降压药 注意事项起效快，已于调节，停药后血压迅速上升，不至于发生低血压，引起脏器缺血。 长期用药时，（氰化物）易产生神经中毒症状，并可导致甲状腺功能低下。 只要避光得当，无需6小时更换！ 出汗、不安、头痛、心悸、胸骨下疼痛、肌肉抽动，立即停药。,乌拉地尔（压宁定）,【药理作用】 具有扩张外周血管和中枢性降压双重作用 用于： 1.高血压危象 2.重度和极重度高血压 3.难治性高血压 4.控制围手术期高血压,多巴胺,【药理作用】 多巴胺主要
4、激动、 受体和外周的多巴胺受体，其效应具有剂量依赖性,小剂量,中剂量,大剂量,多巴胺,小剂量,1-5ug/kgmin,中剂量,5-10ug/kgmin,大剂量,10ugkgmin,兴奋多巴胺受体，肾和肠系膜血管扩张增加肾血流量和钠的排除,兴奋受体，心肌收缩增加增加心肌收缩力和心率,兴奋受体，周围血管收缩 外周阻力增加血压升高,肾上腺素,【药理作用】 对-受体和-受体具有兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。,肾上腺素,增加心肌收缩力和心输出量，扩张周围血管。,强烈收缩周围血管作用易导致心动过速和心律失常,心肌收缩力和心输出量增加， 周围血管开始收缩,0.010.05ug/kgmin,0.1ug/kgm
5、in, 0.1ug/kgmin,去甲肾上腺素,【药理作用】 主要兴奋-受体，对阻力血管和容量 血管均有强烈的收缩作用，是一强效外周 血管收缩剂 注意事项： 长期大量使用可导致重要脏器和组织血流减 少，加重微循环障碍，可致急性肾功能衰竭。,血管活性药物的护理,准 确,量 化,严密监测,准 确,量 化,用药目的明确、使用方法正确、不良反应有数,用固定的模式精确用药。,严密监测,整个用药过程全面的观察,血管活性药物的护理,量 化,微量注射泵,/kgmin,药物的计算公式,药物的稀释 虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.011g/ (kgmin - 1) 之间1，
6、一般均用50 mL 注射器稀释至50 mL。 基本公式 药物剂量(mg) = 患者体重( kg) 3 (mgkg -1) 。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。计算出的血管活性药物一般均稀释至50 mL，稀释液(mL) = 50(mL) - 药物剂量(mL) 。微泵速度1 mL/ h 即为1g/(kgmin -1)。,药物的计算公式,基本公式 由于硝酸甘油、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍，即药物剂量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mgkg - 1) 或0.03(mgkg - 1) ，微泵速度1 mL/
7、h 既为0.1g/ (kgmin - 1) 或0.01g/ (kgmin - 1) 。 某些时候,需用药物原液或将药物稀释成1mg/ml，这时上述公式就不适用了，如：50mg粉剂型硝普钠或乌拉地尔，用50ml稀释液稀释，药物浓度为1mg/ml；,药物剂量的调节,微量泵的配置,标准剂量单位： g /(kg min) 微量泵的配置：以多巴胺为例 wt(kg)3mg/50ml 1ml/h wt(kg)3mg1000 50 wt(kg)60 1 g /(kg min),以此类推: wt(kg)0.3mg/50ml (硝酸甘油) 1ml/h wt(kg)0.3mg1000 50 wt(kg)60 0.1
8、g/(kg min),以此类推: wt(kg)0.03mg/50ml (肾上腺素) 1ml/h wt(kg)0.03mg1000 50 wt(kg)60 0.01g/(kg min),血管活性药物使用注意事项,1、配制前双人查对 2、缩血管药物通过中心静脉输注 3、药物与管路明确标识 4、输注速度不宜3ml/h,防止管路阻塞 5、血管活性药物不宜与其他液体同通道输注。 6、逐步调节速度，切忌大起大落,血管活性药物使用注意事项,7、严禁在血管活性药物通路推注药物。 8、停用血管活性药物必须先回抽23ML血 液丢弃后再用肝素封管。 9、管路阻塞或打折后需释放压力后再与病 人连接。 10、应用血管活
9、性药物注意从低浓度、低速度开始。,血管活性药物使用注意事项,11、及时、快速更换药物。血管活性药物用微泵持续维持，在用至5 mL 或10 mL 左右时，应及时备好下一组液体并更换,提前配置，以免输液中断影响血压。 12、微泵输注中，加强巡视，报警时及时找出原因，作出相应处理。 13.撤出血管活性药物时慎重，保证循环稳定的前提下逐渐减量，甚至完全撤出。（血压）,血管活性药物外渗的处理,局部肿胀不明显，但发红、苍白、疼痛明显的，必须立即更换注射部位，局部可用50的硫酸镁湿敷，红肿会很快消失。 大范围外渗，在四肢，局部制动，抬高患肢，用50的硫酸镁湿敷，配合理疗，局部封闭。亦可用相对应的药物相拮抗，
10、如缩血管的药物多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素等外渗可以用酚妥拉明、硝酸甘油、地塞米松湿敷。,血管活性药物外渗的处理,药液外渗引起局部水疱，水疱小、未破溃的尽量不要刺破，可用无醇碘伏外涂；水疱大的，碘伏消毒后用无菌注射器抽去水疱里的渗出液，再用无醇碘伏外涂、外敷。,使用注射泵的常见问题及处理,1.微量泵使用不当 操作者对微量泵操作不熟悉，操作失误，导致药物进入体内过量或不足，影响治疗；在同一条管道上同时输入多种药液，当另一条管道输液速度较快，造成管腔内压力增大，阻碍微量泵液体输入，因此，应用微量泵输液时要尽量避免与其它输液管路使用同一条血管。,使用注射泵的常见问题及处理,2.静脉回血 如使用快速输
11、液键处理回血，致使短期内进入体内药量过大，产生严重后果。因此，正确处理静脉回血方法是：若回血量小，可应用空针抽取生理盐水将回血推入；回血量大时，应及时更换延长管，排净管内空气。,使用注射泵的常见问题及处理,3.停药反应 在应用血管活性药物时，停用过早或减量速度过快，易引起停药反应，导致不良后果。因此，在血管活性药物应用中，应严格遵守循序渐进原则， 逐渐减量，并予口服药物逐渐替代,使用注射泵的常见问题及处理,4.药液外渗 对末梢循环差的患者，应用血管活性药物时，宜选择粗大静脉， 必要时选择中心静脉穿刺，避免同一部位多次、长时间输液，使用留置针时，妥善固定，一旦发生外渗及时处理，冷敷、热敷或硫酸镁
12、湿敷。,血管活性药物在危重病人的救治中起到举足轻重的作用，作为ICU的护士，我们必须做到将药物精确、安全、有效、定量、均匀、持续地注射到患者体内 ！,ICU病人的特点,不镇静的结果,生理不良事件,调查7项指标的发生率 睡眠 饮食 身体不适 疲劳感 出汗 口渴 疼痛,调查表明,70%ICU病人焦虑/躁动 离开ICU50%痛苦记忆,No place is more phobic than ICU 没有哪个地方比ICU更恐怖了！,疼痛 恐惧 手术刺激 睡眠障碍 陌生的环境 丧失自理能力,高度应激导致种种不良后果,焦虑 自行拔管 伤口裂开 神经内分泌紊乱 心律失常 心肌缺血 血压升高,应激源,应激反应
13、,充分祛除诱因前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级） 为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级) 为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。 (E级) 病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级） 对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级) 。,指南,中国ICU镇静现状,系统镇静 以镇痛为基础，有镇静计划和目标 根据SAS或BIS评分调节镇静剂量 连续镇静 无镇静计划和目标，根据经验调节持续泵入镇静剂用量 无镇痛或间断给予镇痛药治疗 间断镇静 仅在患者躁动时给予镇静剂或镇痛药 无镇静 未给予任何镇痛、镇静剂,马朋林 中国危重病急救医
14、学 2008,ICU镇痛镇静应满足以下需求,1.增加患者的舒适感， 消除焦虑，促进睡眠 2.控制机械通气时的 人机对抗 3.降低患者应激反应 4.降低氧耗，缓解氧供与 氧耗的矛盾，预防MODS,对患者身心全面保护 医患更好地配合 减少意外事件的发生 患者得到更好的恢复 没有痛苦的记忆，更 舒适耐受,镇痛为先，镇静为次，即“基于镇痛的镇静（analgesia-based sedation ） 镇痛是人类的权利,镇痛药物,不提倡单独用生命体征（或含生命体征的观察性疼痛尺度）评估ICU患者的疼痛（-2C）；但生命体征可提示做进一步疼痛评估（+2C） 对除脑外伤外的ICU患者、若运动功能完善和具有可观
15、察的行为、而又不能自我报告疼痛者，最有效和可靠的疼痛行为评估是：行为疼痛量表(BPS)和重症疼痛观察工具(CPOD) (B),指南,病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用数字疼痛评估量表（NRS）来评估疼痛程度。 (B级)。 较深镇静、麻醉或接受肌松情况下，不能主观表达疼痛程度。,指南,ICU内外科和创伤患者无论休息或接受日常护理（翻身、吸痰等）时，经常经历疼痛 (B) 成人ICU中操作性疼痛甚为常见(B) 成年ICU患者接受其他有创或可能引起疼痛的操作前，建议进行预先镇痛和（或）非药物性干预以减轻疼痛(+2C)。,指南,应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级) 观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。,指南,镇痛很重要！,ICU阿片类镇痛,吗啡 芬太尼（瑞、阿、苏芬太尼） 凯芬,三种阿片类药物比较,等效剂量 镇痛 镇静 副作用,吗啡 10mg 弱 中 组织胺释放血管扩张,哌替啶100mg 中 弱 组织胺释放血管扩张,芬太尼 0.1mg 强 弱 肌僵,阿片类药物的药理作用,镇痛 减少伤害刺激的传入 镇静 免疫调节,阿片类药物的副作用,呼吸抑制： 低血压：组胺释放、迷走介导心动过缓
