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1、连云港市专科护士培训基地 连云港市第一人民医院,专业化个案护理实施与案例撰写,主要内容,什么是个案护理 个案护理是针对临床实践中某个或某几个 具有特殊性或典型代表性的成功病例，总结在 护理过程中的经验和体会，是对一个病例的深 入剖析，以探索疾病在医护工作中的个性特征 和共性规律,主要内容,如何撰写个案护理报告选择病例,选择具有特殊性的病例 病例本身特殊，经过成功的护理取得良好的效果 1例误服汽车防冻液致严重代谢性酸中毒患者的护理.doc,如何撰写个案护理报告选择病例,选择具有特殊性的病例 在护理措施上突破常规，有所创新，经验可供分享 1例PCI术后尿潴留行膀胱造瘘术患者的护理.DOC,如何撰写
2、个案护理报告收集资料,全面收集资料 查阅文献：所选病例是否特殊或做法上有无创新，了解他人的相关研究和经验，获得某些理论上的依据 采集病例资料：准确、全面、通过访谈、观察、拍摄等形式,如何撰写个案护理报告如何写作,全面收集资料 材料的整理：将收集的相关材料进行整理分类 分析讨论：着重写报道的病例现处在怎样一个学术位置；报道的病例与已报道的病例相比，有无特别之处。,主要内容,个案护理报告的基本格式,前言 （疾病相关概念、发病情况、意义等） 临床资料（病例介绍、疾病的发生、变化和结局） 护理 -护理评估（病因病理、原因分析） -护理诊断、护理目标（现存的、潜在的） -护理措施及效果（怎么做的） 小结
3、或体会 参考文献,个案护理报告的基本格式,文题,1. 以护理为主题 2. 概括、准确、新颖、精炼 3. 不宜超过20个汉字 4. 避免使用简称、缩写、标点符号 5. 题中数字尽量用阿拉伯数字表示,个案护理报告的基本格式,文题,举例：“1例的护理/抢救/观察” 1 .居中书写，一般不设副标题，确有必要设时可用破折号与主题分开，亦应居中书写 2 .长标题需回行时应注意词或词组的完整，并居中书写,1.指出个案的立题依据和目的 2. 300字左右 3 .无需标出“引言”二字,引言,个案护理报告的基本格式,每幅图、表应有简明的题目 合理安排表的纵、横标目，并将数据的含义表达清楚 表内数据同一指标保留的小
4、数位数相同 图不宜过大，高与宽的比例应在5：7左右 图的类型应与资料性质匹配 并使数轴上刻度值的标法符合数学原则 照片图要求有良好的清晰度和对比度,图表,个案护理报告的基本格式,详略得当 ，突出护理，与主题相呼应 包括： 1.患者的一般资料； 2.疾病的发生、变化和结局； 3.与护理措施相关的病例资料 4.提出护理问题和护理措施 护理措施突出特殊性、注重细节 ，强调“做了什么”而非“应该怎么做”,个案正文,个案护理报告的基本格式,标题层次采用阿拉伯数字连续编码，划分一般不超过级 第一级标题为， 第二级标题为1.1， 第三级标题为1.1.1， 第四级标题为1.1.1.1。,个案护理报告的基本格式
5、,标题层次,讨论在该个案护理实施中做的好的地方及不足之处,总结通过该个案护理积累到的知识与经验用患者的反应评价护理效果 内容： (1)解释概念与机制、理论依据； (2)阐明因果关系,分析采取措施的原因 (3)分享护理工作的体会和感受,个案护理报告的基本格式,讨论,主要内容,一例PCI术后尿潴留行 膀胱造瘘术患者的护理,个案护理,现病史：惠某，男，70岁，2013-10-11 因“剑突下不适2月余”入院 既往史：高血压病 ；前列腺增生症 主要诊断 ：冠心病 ； 高血压病 10月15日：经桡动脉冠脉造影提示回旋支近段约90%局限性狭窄， 13:40 ： 患者床边站立未排出尿液，诉腹胀腹痛，予以诱导
6、排尿,病例介绍,予回旋支植入支架1枚，12:20术后转入CCU病房,无效，欲行导尿术,导尿未成功,行尿道扩张后导尿仍未成功,病例介绍,14:00 ：患者突发心前区不适、出汗 ，血压 70/40mmHg，心率 50 次/分，考虑迷走神经反射，予补液、升压治疗后血压90/58mmHg ，随后再次出现心前区不适，血压降至54/32mmHg ，予治疗后血压108/66mmHg 。,膀胱造瘘术后再次尝试留置导尿成功,病例介绍,造瘘术后：膀胱冲洗液为淡红色，暂停低分子肝素，予阿司 10月20日：膀胱冲洗液转为清亮，转出CCU 病房。 10月26日：拔除尿管，患者能自行排尿。 10月28日：拔除造瘘管，予以
7、出院。,匹林、波立维等药物治疗。,出院指导,心理护理,护理对策,护理过程,病情观察,院内转运,膀胱造瘘的护理,急救护理,急救护理,排尿,并发症,应观察有无造瘘口、牙龈及皮肤粘膜出血、血尿、血便 患者膀胱出血，暂停低分子肝素应用，应注意观察有无心血管急性事件，做好抢救准备,观察患者的生命体征，面色及精神状态 出现两次心前区不适，心电图提示：窦缓 心电报警： 全面心律失常报警,病情观察,术后观察患者尿量、尿液颜色、性质 患者排尿困难，用听流水声、湿热敷、改变体位等方法诱导排尿；家属协助满足患者心理需求,院内转运,完善膀胱造瘘术术前准备，如备皮、术前备血等 解释手术的目的，患者对膀胱造瘘术既寄托希望
8、，又怀恐惧心理，要消除病人的顾虑,备抢救箱，携带有储备电的静脉泵、监护仪，密切观察病情变化，医护人员全程陪护 填写手术交接单，并与手术室护士做好治疗、生命体征等六交清,院内转运,膀胱造瘘的护理,未采用常规的每23h放尿一次，而是根据患者的尿意和膀胱充盈度确定放尿时间，放尿时嘱患者有意识的排尿，适当增加腹压，夜间为保障睡眠质量予以持续引流,用25 29的生理盐水持续冲洗，观察冲洗液颜色、量， 7天后膀胱冲洗液转为清亮，予以间断冲洗，每日冲洗两次,选择拔管时机,在患者膀胱适度充盈且有尿意时拔管，拔管后嘱患者立即排尿，建立排尿反射，拔管后患者未出现尿潴留症状。,功能锻炼,膀胱冲洗,患者存在较大的心理
9、压力，担心将来不能正常排尿，应告知患者这只是一种暂时的排尿方式，让患者充满信心,家属是患者的精神支柱，多用鼓励语言，避免言语的刺激，帮助患者解决实际困难，共同促进患者的康复,心理护理,心理护理,定期复诊,依从性,出院指导,避免刺激性食物,讨 论,术后要做到尽早干预患者的排尿，尤其是前列腺增生的患者 如已存在尿潴留者，诱导时间要缩短，以免错失排尿的最佳时机，避免诱发患者发生迷走神经反射 心血管疾病患者常合并其它专科疾病，心内科护士不应只局限于本专科，要拓展自己的知识，使护理服务同质化,1例误服汽车防冻液中毒的护理,个案护理,现病史：患者男，61岁，误服汽车防冻液约100ml19小时后因意识 不清
10、，大小便失禁就诊 既往史：长期嗜酒史，有高血压病、糖尿病 主要诊断 ：防冻液中毒 入院时：HR 119次/分，R 22次/分，BP 145/92mmHg，神智昏迷，双肺呼吸音粗，有粗湿罗音，心率119次/分，律齐。血气分析：PH 6.85 PCO2 9mmHg PO2 138mmHg Lac 15.0mmol/L HCO3- 3.0mmol/L BE 过低测不出,病例介绍,病例介绍,治疗：洗胃、导泻、连续性血液净化（模式CVVH）、纠酸、脏器保护等治疗，血液净化持续17小时，次日患者神志由昏迷转为恍惚后清楚，血气分析正常，酸中毒无反复,5月17日： 病情稳定，转至普通 病房 5月21日： 患者
11、出院,病例介绍,附表1：患者的血气检查结果,乙二醇的作用机制,乙二醇属低毒类，在消化道吸收快而完全，吸收后在肝酶的作用下氧化生成草酸，草酸与钙结合可引起低血钙。草酸钙结晶易堵塞肾小管。乙二醇及其代谢中间产物乙醇醛、乙醛酸等可抑制氧化磷酰化，抑制葡萄糖代谢和蛋白质合成，并能特异地抑制中枢神经系统，对人的心、肺、肾等脏器有直接损害作用。 人口服致死量为70-100ml。,参考文献：高海，吴蔚，董芳辉。急诊中毒汇编。上海：上海市第六人民医院急诊电子书库，2003.267-268。,呼吸道的护理,血液净化的护理,酸中毒的护理,心理护理,护理要点,呼吸道护理,酸中毒的护理,血PH值上升，使血清钾下降，5
12、%碳酸氢钠200ml可降低血钾0.20.5mmolL 每4小时监测血钾的变化，防低血钾的发生,遵医嘱给予目标值半量的5%的碳酸氢钠静脉滴注纠正酸中毒，4小时监测血气分析、酸中毒程度、乳酸、电解质的变化,防止抽搐,血PH值上升，游离钙就减少，易出现抽搐现象。在患者床边备好压舌板、开口器，以防止舌咬伤 每4小时检测钙的变化，防止抽搐发生。,防止低血钾,纠酸治疗,密切观察CBP机器的各项参数的变化,血管通路的管理,防止空气栓塞,做好静脉导管护理,参考文献：李桂芳，张曦，陈孔香。床旁持续静脉静脉血液滤过的护理15例。实用护理杂志，2002,18（11）：17,血液净化的护理,根据该患者的心理状态，采用语言和非语言沟通方式，耐心地做好心理疏导。使患者充分了解病情、治疗方法、护理措施及预后，减少其焦虑及恐惧感,家属是患者的精神支柱，多用鼓励语言，避免言语的刺激，帮助患者解决实际困难，共同促进患者的康复,心理护理,心理护理,讨 论,对于无特效解毒药物的防冻液，误服后应尽早洗胃、导泻，以防止乙二醇进一步吸收，及时纠正酸中毒 血液净化治疗是清除血液中的毒素、保护肾脏的关键，应及早、反复的进行 重症患者的病情是复杂多变的，危重症专科护士不应只局限于执行医嘱，要“防患于未然”，及早进行并发症的预防与护理。,感 谢 聆 听,
