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1、,机械通气的个体化原则,目录,呼吸机的设置与监测参数,设置参数 潮气量 8-12ml/kg？6-8？ 吸频率12-20？12?. 吸呼比1:2? 1:4? 2:1 Peep0? 5? 10? 20? 吸氧浓度 监测参数 峰压 平台压 顺应性、阻力 波形环图 氧合、血流动力学等 。,机械通气的目标和底线,目标： PO2 PCO2 CO-最佳的DO2 底线： 不伤害肺本身 不伤害循环 目标挑战了底线怎么办？ 让步（允许性低氧、允许性高碳酸，维持最低的DO2） 挽救性措施(俯卧位通气、ECMO),呼吸机常见的危害 压力伤 气道压过高，特别是跨肺压 容积伤 潮气量过大 萎陷伤/剪切伤 peep的不合理
2、 Pplat平台压，反映肺泡实际受到的压力， 约等于 跨肺压 Pplat30cmH2O时，肺容积状态接近高位拐点； 不伤害，要求Pplat小于30cmH2O 个体化通气的重要核心-关注平台压 平台安全，做事才安全,个体化通气的基本原则,与病情相结合的原则 肺保护原则 最佳氧输送原则,目录,机械通气患者的分类,肺部正常； 气道痉挛（哮喘、AECOPD早期） 气道陷闭（AECOPD晚期） 急性呼吸窘迫综合征 肺或胸廓限制性疾病（气胸、胸廓畸形）,机械通气参数初始设置肺部正常,肺部正常的患者机械通气原因,中枢驱动障碍 药物中毒，脑干损伤 神经肌肉疾病 高位截瘫 格林巴利 重症肌无力 休克治疗的辅助疗
3、法，麻醉手术中的机械通气 过度通气 颅高压患者的治疗,机械通气参数初始设置气道痉挛,气道痉挛,哮喘持续状态 COPD插管早期，支气管痉挛为主，情况和哮喘类似 高容量、高压状态的通气,病例,患者男性，22岁，自幼哮喘病史，反复气管插管病史 查体：f 40次/分，HR 160次/分，BP160/90mmHg，双肺呼吸音极低； 给予咪达唑仑2mg后紧急气管插管，插管时捏皮球阻力很大 MV给予f 12次/分，Vt 500ml，FiO2 100%,peep 0 患者实际触发频率为35次/分,2分钟后，患者由心动过速变为心动过缓、停跳； 停跳前ABG :PH7.28 PCO2 62mmHg，PO2 70m
4、mHg; 给予CPR，复苏时通气频率25次/分，但仍然阻力很大，双肺可以听到呼吸音； 抢救30分钟，患者仍无心跳，宣布临床死亡； ？,抢救停止后，护士做尸体料理时，患者出现心电活动，从心电过缓很快变成心动过速。HR 130次/分，BP100/50mmHg; 这是一个真实的病例！ 为什么？ 动态肺充气（DHI）造成的胸腔内高压是疾病的元凶； 它可以导致低血压、气胸，其产生的压力可以通过呼气末暂停（屏气）测出来,PEEPi的危害,PEEPi过高 Pplat升高 肺泡过度膨胀 肺压力伤 胸腔内压升高 回心血量减少 休克,动态肺充气和peepi的影响因素,内在因素 呼吸力学 气流阻力 呼气气流受限 呼
5、吸系统顺应性 呼吸方式 呼吸频率 吸气时间（或I:E） 潮气量,外在因素 附加气流阻力 气管插管管径 呼吸机管路及相关装置 呼吸机治疗设置 延长呼气时间 降低潮气量 PEEPe,呼吸时间对peepi的影响,呼气时间越长，吸气末 肺容积越小 当呼气时间长于4s后，延 长呼气时间对吸气末肺容积 无影响,哮喘持续状态PEEPe对抗PEEPi？-NO,气道阻力的增加主要是由于气道痉挛 无气道的动态陷闭 和COPD患者有区别 控制通气时应用PEEPe会 增加呼气阻力 增加肺容积，增加平台压，造成气压伤 增加胸腔内压，影响回心血量 结论：哮喘和AECOPD插管早期不建议 常规使用peep,气道痉挛时通气不
6、足,对于严重的哮喘患者，因为高气道阻力造成高峰压（常大于40-50mmHg），压力上限设置在40-50mmHg往往不能有效通气，造成实际潮气量太低 气道压太高？ 气道峰压（只在大气道）VS 平台压（作用在肺泡） 我们只要把压力上限设的更高，只要平台压30! 限是平台压，而不是峰压！,机械通气参数初始设置气道陷闭,气体陷闭AECOPD后期,与急性期不同，AECOPD患者后期 吸气阻力 ？吸气阻力相对较轻，已不是主要问题了 小支气管壁塌陷，呼气气流受限常见 自主呼吸患者，容易出现触发困难 患者必须克服PEEPi，才能触发呼吸机 给予低水平的PEEPe（8cmH2O） 改善触发困难，减少患者做功 降
7、低PEEPi 增加肺容积,机械通气参数初始设置ARDS,ARDS,ARDS，acute respiratory distress syndrome; 定义：是指由心源性因素以外的 各种肺内、外因素导致的 急性、进行性呼吸衰竭; 病理特征：肺微循环通透性增高，肺泡渗出富含蛋白质的液体，进而导致肺水肿及透明膜的形成,ARDS的诊断依据,有ALI/ARDS的高危因素 急性起病、呼吸频数和呼吸窘迫 低氧血症：ARDS氧合指数200 胸部X线检查显示两肺浸润阴影 PAWP 18mmHg或临床能除外心源性肺水肿,肺保护性通气策略,小潮气量通气 TV/IBW= 6-8ml/kg 低气道压力 平台压30cmH
8、2O 允许性高碳酸血症(PHC) 二氧化碳潴留 PCO2 60-70mmHg 呼吸性酸中毒 PH7.25-7.30 适度peep 5-20 cmH2O,潮气量和PEEP的调整，只有降低了驱动压力（P）才能真正降低 死亡率！ P=Vt/crs 强调Vt必须和crs匹配， crs：能通气的肺顺应性 强调个体化 我们是在给剩下有功能的肺通气，而不是 理想化的整个肺通气 每个病人的Vt都应该不一样 NEJM 2015 Feb A 实变区 B 正常区 C 萎陷区区,ARDS实施RM的五种方法,-急性呼吸窘迫综合征机械通气指南（2016）,PEEP的个性化选择-摘自2014AARC,PEEP-FiO2表法
9、 由ARDS net发布 方便、快捷 不够个体化 食道内压监测 适用于无自主呼吸 置管位置不同，结果差异较大 尚无证据可以改善预后,PEEP的个性化选择-摘自2014AARC,快速法 容控方波，6ml/kg 逐渐增加peep（2-5cmH2O） 每次增加后测量用吸气保持测量平台压 当Pplat在28-30cmH2O即为最佳peep 注意：轻度ARDS可能会造成过高peep 压力指数法（低流速PV曲线法） 容控方波 无自主呼吸,PEEP的个性化选择-摘自2014AARC,peep递减滴定法 RM后，容控通气，5ml/kg，从设置的高peep每2-3分钟减小2cmH2O 每次降低PEEP前，使用吸
10、气保持法（设置0.3S的平台时间）测量顺应性 肺顺应性明显下降时，前一个水平的PEEP即是最佳PEEP,ARDS治疗的 “六步法”,2010年珍妮特（Janet）和马特海（Matthay）等从现有资料、指南推荐和临床实施经验等角度总结归纳而成,机械通气参数初始设置肺限制性疾病,肺或胸廓限制性疾病,肺部疾患 晚期肺纤维化 晚期ARDS 胸廓异常 脊柱畸形 腹部疾患 腹部胀气 大量腹水,肺或胸廓限制性疾病,Vt,peep,Palv,PalvPAP 生理死腔增加 胸腔内压增加 CO SHOCK,V/Q比例失调，分流增加,PO2,肺或胸廓限制性疾病,应对方法 降低潮气量 保守使用peep 补足血容量,THANK YOU !,
