上消化道出血03本科课件

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1、上 消 化 道 出 血,吉林大学第一医院消化内科,王 丹,解答,1、粪便转流？ 2、结肠带、结肠袋？,结肠和盲肠具有三种特征性结构,1、结肠带：由肠壁的纵行肌增厚而成，有3条，汇集于阑尾根部。 2、结肠袋：两袋之间为横沟，结肠内面，相当于横沟处，环形肌增厚，形成结肠半月襞 3、肠脂垂。,结肠带,结肠袋,肠脂垂,结肠半月襞,简 介,上消化道出血: Treitz 韧带以上的消化道引起的出血:食管,胃,十二指肠,胰,胆,胃空肠吻合术后的空肠病变 下消化道出血: Treitz 韧带以下的消化道引起的出血 急性大量出血:消化道短时间内大量出血。失血超过1000ml或循环血量20%,最常见病因,消化性溃疡

2、 食管胃底静脉曲张破裂 急性糜烂出血性胃炎 胃癌,注意：病因的先后顺序与过去的区别,病 因,一、上消化道疾病 食道贲门粘膜撕裂综合征（Mallory-Weiss 综合征） 胃粘膜下恒径动脉破裂（ Dieulafoy病变） 二、门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 三、上消化道邻近器官或组织的疾病 胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿 四、全身性疾病 : 血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激相关胃粘膜损伤 应激相关胃粘膜损伤:各种严重疾病引起的应激状态下产生的急性糜烂出血性胃炎乃至溃疡形成统称为。,食道溃疡出血,食管贲门粘膜撕裂综合征 Mallory-We

3、iss syndrome,胃溃疡出血 （胃角）,十二指肠溃疡出血,Esophageal varices grade II (right) und grade III (left). Cherry red spots are signs of imminent hemorrhage (right). They correspond to areas of especially thin and altered variceal wall.,食道静脉曲张破裂出血,食道静脉曲张破裂出血,急性糜烂出血性胃炎 （胃窦部）,急性糜烂出血性胃炎 （胃底部）,胃癌出血,74岁女性，以呕血入院。胃镜下见食管胃交

4、界下方脉冲样出血（倒镜时明显），血柱由粘膜破损处喷出，未见溃疡，以热探头灼烧后止血，未再复发。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血 （Dieulafoy病变出血）,左: 70岁女性，以呕血入院，倒镜时见胃体近端病灶有持续性血流，非脉冲样。,右: 病灶处以冰水反复冲洗，出血暂时止住，发现下面有一突出的血管，未见溃疡。,胃粘膜下恒径动脉破裂出血 （Dieulafoy病变出血）,胃间质瘤出血,毕式术后出血,Inoperable choledochal cancer. A wall stent had been inserted 3 months earlier. The patient was admitte

5、d for severe hemorrhage, which was endoscopically proved to originate from the biliary duct. The hemorrhage was not amenable to endoscopy and surgery. Huge blood clots prolapse from the biliary duct.,胆道出血,临床表现,一、呕血与黑粪,二、失血性周围循环衰竭,三、贫血和血象变化,四、发热,五、氮质血症,呕血与黑粪,是上消化道出血的特征性表现 均有黑粪，但不一定有呕血。取决于出血部位、量及速度。黑粪

6、的成因？ 呕血多为咖啡色或棕褐色，量大可为鲜红色或伴血凝块。 与下消化道出血相鉴别,失血性周围循环衰竭,程度随出血量多少而异 脉搏细速、血压下降，收缩压在90mmHg以下，呈休克状态 外周血量不足，血管收缩，皮肤湿冷，呈灰白色或紫花斑，体表浅静脉塌陷；可出现神志不清、烦躁不安，重者反应迟钝、意识模糊 老年人死亡率高,贫血和血象变化,失血性贫血 出血早期可明显变化，经34小时以上才出现贫血。 正细胞正色素性贫血、小细胞低色素性贫血 Ret出血24小时内网织红细胞即升高， 4-7天可高达5%15%。如持续升高，提示出血未停止 Wbc出血后25小时，因应激反应，白细胞可达1020109 /L，血止后

7、23天恢复正常,发 热,大量出血后，24小时内常出现低热一般不超过38.5，可持续35天； 机制：循环血量减少、周围循环衰竭，致体温调节中枢功能障碍 发热超过39，持续7天以上，应考虑有并发症存在。,氮质血症,可分肠源性、肾前性、肾性氮质血症 肠源性：出血后血液中蛋白分解产物在肠道吸收，致血中尿素氮暂时升高。 肾前性：血容量减少及低血压，肾血流量减少，肾小球滤过率下降，可引起一过性氮质血症。 出血后数小时内开始上升，24-48小时达高峰，不超过14.3mmol/L，3-4天降至正常。 对BUN持续升高超过3-4天或17.9mmol/L，如活动性出血纠正而尿量仍少，提示肾性氮质血症，肾功能衰竭。

8、,诊 断 思 路,一、是上消化道出血吗?,二、出了多少血?,三、出血停止了吗?,四、什么原因引起的出血?,五、预后：再出血及死亡的危险性如何?,一、上消化道出血诊断的确立,呕血和黑粪，失血性周围循环衰竭，呕吐物或粪便的检查，血常规,判断上消化道还是下消化道出血,排除消化道以外的病因:咯血、口鼻咽喉出血、进食或药物,二、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断,粪便隐血试验阳性 每日消化道出血510ml 黑粪 50100ml 呕血 250300ml 一般不引起全身症状 400ml 出现全身症状 400500ml 周围循环衰竭 1000ml,最有价值的指标:周围循环衰竭的临床表现 关键指标：动态观察

9、血压和心率,三、出血是否停止的判断,临床上判断继续出血或再出血的指标: 1 反复呕血或黑粪,肠鸣音亢进 2 周围循环衰竭经治疗后无改善或波动 3 HbRBC继续下降,Ret持续升高 4 补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或 再次增高,注意：不能以黑粪作为继续出血的指标,四、出血的病因诊断,病史与临床表现 实验室检查：肝功、血常规 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(2448h)。优点 X线钡餐：禁忌症 其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验及小肠镜检查。,消化性溃疡出血,居消化道出血首位，年轻人好发 常有慢性、周期性、节律性上腹痛，出血前数日疼痛加重，部分患者出血后疼痛缓解（为什么？） 溃

10、疡出血后疼痛减轻机制： 出血后溃疡及其周充血、水肿消退，痛觉神经末梢覆以血液，脱离胃酸接触，大量血液形成“蛋白餐”中和胃酸。 一般为静脉出血，表现黑便，少量仅表现粪潜血阳性，量大可呕血。,食管胃底静脉曲张破裂,有慢性肝炎、血吸虫病、酗酒者或肝硬化； 体检多有脾大、腹水、腹壁静脉曲张，肝掌、蜘蛛痣、黄疸、肝功能损害等，但出血后脾可缩小； 骤然起病，以大量呕血伴黑粪为突发症状，来势凶猛，出血量大，色鲜红反复发作； 约1/3患者亦可因消化性溃疡、急性糜烂出血性胃炎、门脉高压性胃病等引起。,急性胃粘膜病变,起病急骤，常以出血为首发症状 多有诱因，如严重创伤、颅脑疾病、烧伤、严重感染、大手术后及用激素、

11、NSAIDs消炎药后 病变多发生于胃体高位，呈多发性糜烂或浅表溃疡 出血可在短期内反复发生，但愈合迅速不留瘢痕,胃 癌,年龄多在50岁以上，近期出现上腹痛，伴厌食、进行性消瘦的患者。 很少大量出血，多为少量持续出血。 有时溃疡型胃癌可引起大量出血。 体检有上腹部肿块、左锁骨上淋巴结肿大。,四、出血的病因诊断,病史 实验室检查：肝功、血常规 胃镜:首选;推荐急诊胃镜检查(2448h)。优点 X线钡餐：活动性出血期间禁忌 其他:选择性动脉造影、放射性核素扫描、吞线试验及小肠镜检查。,五、预后估计（新增加内容）,提示预后不良危险性增高的主要因素： 1、高龄（60岁） 2、严重伴随病 3、本次出血量大

12、或短期内反复出血 4、特殊病因和部位的出血 5、消化性溃疡伴有内镜下活动性出血或近期出血征象,如何早期识别再出血及死亡危险性高的患者处理的重点,治 疗,原则: 抗休克，迅速补充血容量,一、一般的急救措施: 禁食,卧床休息,保持呼吸道通畅。 何时进食？ 严密监测生命体征，动态观察临床表现及定期复查实验室指标,二、积极补充血容量 立即配血，尽快建立静脉通道，补充血容量。 紧急输血指征: 改变体位出现晕厥，血压下降和心率加快 失血性休克 Hb70g/L或Hct25% 注意事项: 避免输液、输血过快过多 必要时中心静脉压调节输入量 肝硬化患者易用新鲜血,治 疗,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破

13、裂大出血 （二）其他病因所致上消化道大量出血 非曲张静脉上消化道出血,治 疗,三、止血措施,（一）食管、胃底静脉曲张破裂大出血,治 疗,1. 药物止血 血管加压素(vasopressin) 机制:收缩内脏血管,减少门静脉血流,降低门静脉及侧枝循环压力 用量:0.2U/min持续静脉滴注（60U/5h） 不良反应:腹痛,血压升高,心律失常,心绞痛,心肌梗死 建议:与硝酸甘油同时用 禁忌:有冠心病者,生长抑素(somatostatin) 机制:减少内脏血流,减少奇静脉血流 优点:疗效确实,无全身血流动力学改变 缺点:价格昂贵 14肽天然生长抑素：施他宁 用法：首剂250g静脉缓注，以250g /h

14、持续静点。 注意：该药半衰期短,1-3分钟,中断超过5分钟须再次注射首剂。 8肽生长抑素：奥曲肽、善宁 用法:首剂100g静脉缓注，继以25-50g/h持续静点。 注意:该药半衰期较长，约70-90分钟。,治疗,2. 气囊压迫止血,治 疗,三腔二囊管,食管囊 (100150ml),胃囊 (150200ml),优点:止血确实,缺点: 痛苦 并发症多(吸入性肺炎,窒息, 食管粘膜坏死,心律失常等) 早期再出血率高,不推荐作为首选治疗措施,三腔两囊管 注意：1 记录内容：定时放气、充气、测压。 2 拔管时机,治疗,治 疗,3. 内镜治疗 硬化剂注射 皮圈套扎,治 疗,优点: 止血确实 可有效防止早期

15、再出血 是目前治疗食管胃底静脉曲张的重要手段,时机:大出血基本控制,患者基本情况稳定 并发症:局部溃疡,出血,穿孔,瘢痕狭窄等,经内镜治疗,硬化治疗 硬化剂注射到曲张静脉内可达到止血目的。常用的注射针有重复使用针、一次性注射针两种。常用的硬化剂有5%鱼肝油酸钠、0.1%乙氧硬化醇等。现在多采用静脉内、大量、快速注射。为了减少注射后出血，注射前可应用降门静脉压药物、注药后应留针数十秒至一分钟。,静脉套扎止血 套扎对于食管静脉曲张破裂出血有确切的止血效果。常用套扎圈有橡皮圈和塑料圈，经内镜套扎的原理是利用抽吸负压将静脉瘤和出血部位的粘膜吸入附加在内镜前的特制套管中，然后将橡皮圈或塑料圈结扎，起到止

16、血作用。也可采取静脉套扎与硬化联合治疗法。,经内镜治疗,4. 外科治疗,外科手术 应尽量避免 适应症:内科治疗无效,经颈静脉肝内门体静脉分流术 尤其适用于准备肝移植的患者,治疗,经颈静脉肝内门体分流（TIPS） 食管静脉曲张TIPS治疗，以介入放射学的方法在肝内的门静脉与肝静脉的主要分支间建立分流通道。除了能有效地降低门静脉压外，还有创伤小，分流量个体化等优点。尤其适用于准备作肝移植的患者。缺点是易诱发肝性脑病。,（二）其他病因所致上消化道出血的止血措施 -消化性溃疡是最常见病因,治 疗,1. 抑制胃酸分泌的药物 *止血作用机制 常用药物 H2受体拮抗剂 质子泵抑制剂(优于H2受体拮抗剂) 2. 内镜治疗: 活动性出血;暴露血管的溃