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1、CRRT患者的代谢特点及营养策略,宁夏医科大学总医院重症医学科 王晓红 2016年8月6日,急性肾功能损伤的RIFLE分层诊断标准 RIFLE标准, 1030 重症患者合并AKI，510的AKI患者需要CRRT治疗 因素： 摄入不足与分解增加 导致能量与营养的负平衡 营养状况 加重负平衡，营养不同，分子清除率不同，使AKI/ARF患者营养状态更为复杂 了解其营养代谢改变特点是提供合理治疗的前提 Uchino S, et al. Inten Care Med. 2007;33(9):1563,AKI/ARF in ICU,AKI/ARF患者CRRT时面临的困难,处于严重的疾病状态和/或多器官功能
2、损害，由 此导致严重应激及代谢紊乱 肾脏本身病理改变 肾脏代谢、平衡功能丧失 RRT对营养状态影响的“双面性” 影响营养治疗目标的实现 能量与营养素丢失量较难评估，特别是接受 CRRT治疗期间 J Am Soc Nephrol 1999, 10:581-593,AKI/ARF时营养代谢改变的特点,AKI/ARF时体内代谢改变： 底物的利用异常 胰岛素抵抗 高分解代谢：EE明显 酸中毒：激活分解代谢和AA酸氧化 儿茶酚胺水平增加 分解代谢及代谢率增加 Himmelfarb J, et al. J Am Soc Nephrol 2004, 15:2449,ARF/CRRT对营养代谢的影响, CVV
3、H滤膜不具有肾脏重吸收、分泌和浓缩 的功能 小分子物质（葡萄糖、氨基酸、维生素和 微量元素等）以及中小分子蛋白质等营养 物质均可以经滤膜丢失 激活生物不相容 刺激蛋白质分解,ARF/CRRT对营养代谢的影响, 营养丢失 热量丢失 营养素丢失：Glu/AA、Vits 、柠檬(citrate) 电解质丢失：磷酸盐、镁，钾 短链蛋白（shotchains）清除：激素、介质,CRRT对糖代谢的影响,CRRT时，无论是通过弥散还是对流方式，葡萄糖均很容易通过滤过膜 CRRT期间，糖的丢失量大约 4080 g/d,CRRT对糖代谢的影响,当病人血糖水平为100 mg/dL 应用无糖置换液CRRT 滤过流速
4、保持在2.5 L/hr 当病人血糖水平为150 mg/dL时， 葡萄糖丢失约 90g or 360 kcal/d,葡萄糖丢失约 60 g or 240 kcal/d,CRRT对蛋白质代谢的影响,各种方式的肾替代治疗均导致氨基酸流出增加 激活蛋白质分解代谢 蛋白质分解代谢: ARF接受肾替代治疗的重症患者，其蛋白质分解代谢率约为1.52.0g/kg 氨基酸谱发生改变 炎症介质释放 炎症反应、血液丢失，但这种丢失比起严重疾病打击后已存在的应激反应则可忽略不计 Adv Ren Replace Ther. 2002;9:229244,CRRT时蛋白质（AA）丢失,氨基酸/蛋白质丢失量：7-50 g/d
5、ay AA：小分子物质（MW为145Da），其筛漏系数接近1，受超滤量不同影响 每升置换液约丢失氨基酸 0.2g，10-15,CRRT相关的蛋白质丢失,影响蛋白质丢失量的因素： 滤器大小 (膜面积) 和材料 溶质本身的特性（分子大小） 置换液量越大，通过滤器次数越多，丢 失AA也越多 总超滤量 血浆氨基酸和蛋白质的浓度,置换液量越大，通过滤器次数越多，丢失营 养素量也越多,Laura Maursetter, NClP 2011 26: 382,AKI/ARF及RRT对蛋白质代谢影响,困惑：能量与营养的丢失量往往又较难评估，特别是接受CRRT治疗的病人 氮平衡：CRRT/RRT期间难以获得 AL
6、B、PAB等水平：动态评估,ARF/CRRT对脂肪代谢的影响,ARF患者常合并 外源性脂肪廓清障碍 高甘油三酯血症 CRRT/RRT：脂肪不经CRRT滤过，不需 额外补充 监测血脂水平及脂肪廓清能力: 0.81.2g/kg.d,ARF/CRRT对微营养素代谢的影响,微量元素与维生素： 水溶性Vit丢失： vitamin C 100 mg/day 、叶酸（folate ）0.265 ug/d ； vitamin B需要增加 Mg, Ca，P, Se需要增加,其它微量元素丢失不明显 Am J Clin Nutr. 2004;80:410,ARF/CRRT对微营养素代谢的影响,微量元素与维生素： C
7、alcium 生理功能（45%的Ca与蛋白结合形 式存在）： 骨代谢 凝血 心肌及平滑肌电生理 促分泌作用 Am J Clin Nutr. 2004;80:410,AKI患者REE测量,AKI患者在静息能量消耗 方面与其他重症患者无明 显差异 ARF患者平均REE为： 1835kcal/69kg 27 kcal/kg.d Faisy C, et al. Am J Clin Nutri. 2003 78:241,CRRT时的营养管理,CRRT期间能量补充与平衡,能量平衡计算应考虑到CRRT导致的热量丢失，并相应增加热量摄入 对不伴高热或体温不升的患者，应用体外加温装置，并在预计热量供给基础上增加
8、30% REE 测定结果推荐：CRRT 时理想的热量供给量应达到REE的100130 or：2530（35） kcal/kg.d Jennifer A. Wooley. Nutrition in clinical practice 2005;20:176,CRRT时蛋白质补充,CRRT期间，大约丢失10%17%输注的蛋白质补充时需要考虑添加的部分1 推荐蛋白质补充量： 1.52 g/kg ，改善氮平衡 获得正氮平衡需要 2.5 g蛋白质/kg 2 1、Frankenfield DC,et al/. Nutrition. 1995;11:388393. 2 、Pupim LB et al. Se
9、min Dialysis. 2003;16:224232,1Frankenfield DC,et al/. Nutrition. 1995;11:388393. 2 Pupim LB et al. Semin Dialysis. 2003;16:224232,Assessment of protein catabolism and amino acid posology in ARF,无尿患者CRRT期间蛋白质供给量 对血浆AA水平的影响,蛋白质摄入量高于2.5g /kg d，血浆AA浓度 (1 to 2.5 g/kg d) 明显升高 ( P= 0.0001).,ScheinkestelCD
10、et al. Nutrition2003;19:733,AKI/ARF与CRRT治疗期间 营养支持推荐意见,Guidelines for the provision and assessment of nutrition support therapy in the adult critically ill patient: ASPEN 2009,Patients receiving hemodialysis or CRRT should receive increased protein, up to a maximum of 2.5 g/kg/day. Protein should not
11、 be restricted in patients with renal insufficiency as a means to avoid or delay initiation of dialysis therapy (Grade C).,Summary of nutrition support recommendations for adult CRRT pts,Jennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176,Summary of nutrition support recommendations for adult CR
12、RT pts,Jennifer A. Wooley， et al. Nutr Clin Pract 2005 20: 176,小 结,AKI/ARF患者常发生蛋白质能量营养不良，并成为独立的因素影响病死率 CRRT时可增加营养素的丢失，营养的补充应考虑CRRT相关的营养丢失及病生理改变特点，由此对营养支持方案进行调整 合并AKI/ARF的重症病人行CRRT治疗时，营养支持有助于改善预后,小 结,氮质血症时，氮排出功能受限，限制蛋白质量应当避免组织蛋白质消耗 AKI/ARF患者不仅出现氮质血症、代谢性酸中 毒、水肿，还可能发生感染和组织分解，增加了蛋白质需要量 应综合考虑患者高分解代谢及水、电解质排泄能力受限的现实，以及治疗（RRT）产生的影响，合理确定蛋白质供应量,
