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1、中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,保定市第一医院 王竞军,2016年中国细菌耐药监测网,2016年中国细菌耐药监测网,2016年中国细菌耐药监测网,2016年中国细菌耐药监测网,2016年中国细菌耐药监测网,2016年中国细菌耐药监测网,2016年中国细菌耐药监测网,2016年中国细菌耐药监测网,鲍曼不动杆菌已成为21世纪临床重要致病菌。鲍曼不动杆菌基因组研究发现其具有快速获得和传播耐药性的能力，多重耐药、广泛耐药、全耐药鲍曼不动杆菌已呈世界性流行，成为全球抗感染领域的挑战，更是目前我国最重要的“超级细菌”。由于鲍曼不动杆菌在自然环境、医院环境的广泛存在及在住院患者的多部位定植，临床医生
2、在鲍曼不动杆菌感染的诊断、治疗和预防控制上存在诸多困惑。,为提高鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平，遏制我国鲍曼不动杆菌耐药性和感染流行的快速增长，由中华医学杂志组织，32位国内知名专家共同发起，12位专家执笔，邀请全国326位专家参与，历时7个多月，召开了12场专题讨论会，得到了卫生部行业基金（临床多重耐药菌医院感染防控研究及应用，编号201002021）的支持， 经过充分的意见搜集和讨论，最终达成了这份中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。,生物学特性,鲍曼不动杆菌是属于不动杆菌属的一个菌种，它是一种不发酵糖类、氧化酶阴性、不能运动的革兰氏阴性杆菌。菌体大小为11.5m1.52m，无芽胞无鞭
3、毛，需氧，可在普通培养基上生长良好，最适温度37，但4144条件下亦能生长。在血平板上经1824h的孵育可形成圆形、灰白色、光滑的菌落。,鲍曼不动杆菌具有复杂的抗原构造，包括菌体抗原以及荚膜抗原，根据抗原的不同可以将鲍曼不动杆菌分为34个血清型。,不动杆菌属于不发酵糖的 革兰阴性球杆菌，至少分为 16个基因种： 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii） 琼氏不动杆菌（A junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresis
4、tens）,根据 DNA杂交技术，不动杆菌分为25个DNA同源群（或基因型）。但临床微生物实验室很难将不动杆菌鉴定到种水平，准确将不动杆菌鉴定到种常需使用 分子生物学方法 。目前，临床微生物实验室采用传统的生化试验和自动化细菌鉴定系统（如API 20NE、Vitek 2、Phoenix和MicroScan WalkAway等）鉴定不动杆菌，由于鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、不动杆菌基因型3和不动杆菌基因型13TU生化表型十分接近，很难区分，通常都鉴 定并报告为醋酸钙不动杆菌-鲍曼不动杆菌复合体，部分医院则直接报告为鲍曼不动杆菌。因此，目前临床报告的鲍曼不动杆菌实际为“鲍曼不动杆菌群”。“鲍曼
5、不动杆菌群”的四种菌种致病力、耐药性相近，临床诊断和治疗相似。,鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。,鲍曼不动杆菌（Ab）是医院感染的重要病原菌。近年来的感染在增多，且其耐药性日益严重，已引起临床和微生物学者的严重关注。Ab主要引起呼吸道感染，也可引发败血症、泌尿系感染、继发性脑膜炎等。Ab在医院的环境中分布很广且可长期存活，对危重患者和CCU及ICU中的患者威胁很大，也将此类感染称做ICU获得性感染。国内耐碳青霉烯类的鲍曼不动杆菌发展很快，最
6、近又出现“全耐药”的鲍曼不动杆菌（Pan drug resistant acinetobacter baumanii），在台湾以及内地均已出现，应引起高度警惕。,分布情况,鲍曼不动杆菌为不动杆菌属中最常见的一种革兰阴性杆菌，广泛存在于自然界的水及土壤、医院环境及人体皮肤、呼吸道、消化道和泌尿生殖道中，为条件致病菌。该菌在医院环境中分布很广且可以长期存活，极易造成危重患者的感染，因此常从被感染患者的血、尿、脓液及呼吸道分泌物等标本中分离出，在非发酵菌中感染仅次于假单胞菌。本次调查结果显示，138株鲍曼不动杆菌以痰液及支气管吸出物标本中检出最多，其次为脓液及分泌物。,分布,外环境 人体 鼻咽部 皮
7、肤 手表等 动物体 呼吸道等,Contaminated surfaces increase cross-transmission,2019/4/22,20,无处不在！,为什么鲍曼不动杆菌会全球流行？,广泛分布水、土壤、医院环境和人体皮肤表面 强大的环境生存能力和广泛的耐药性使其成为越来越重要的院感病原菌 近年，多重耐药鲍曼不动杆菌（MDR-AB）已经在全球各地出现甚至造成了爆发性流行，并且伴随着耐药性的不断增强,22,强大的环境生存能力,不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面 20-30环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活
8、25天， 远远超过其他革兰阴性杆菌,强大的耐药基因获得能力,Acinetobacter baylyi ADP1拥有比大肠杆菌感受态细胞强大100倍的捕获外源DNA能力 错配修复系统mutS 的缺失增加了部分不动杆菌的突变频率,鲍曼不动杆菌通过质粒、转座子或整合子等可移动基因元件，获得对多种抗菌药物的耐药性。,国内资料表明，A.baumannii 约占临床分离的不动杆菌的70%以上。A.baumannii 对第三代和第四代头孢菌素的耐药率已达63.0%89.9%。对四种氨基糖苷类（阿米卡星、庆大酶素、奈替米星、妥布霉素）和环丙沙星的耐药率菌达96.3%。我国目前的绝大多数菌株对亚胺培南、美罗培南
9、、头孢 派酮/舒巴坦和多黏菌素B保持敏感，但在呼吸道感染的治疗中效果较差。,2016年中国细菌耐药监测网,多重耐药鲍曼不动杆菌（MDRAB）是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗菌药物耐药的菌株，包括： 抗假单胞菌头孢菌素、 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、 氟喹诺酮类抗菌药物、 氨基糖苷类抗生素。,广泛耐药鲍曼不动杆菌（XDRAB）是指仅对12种潜在有抗不动杆菌活性的药物（主要指替加环素和/或多黏菌素）敏感的菌株。,全耐药鲍曼不动杆菌（PDRAB）则指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多黏
10、菌素、替加环素）均耐药的菌株,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有,（1）产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带超广谱-内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶 （AmpC）和B类的金属-内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药； （2）药物作用靶位改 变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类抗菌药物耐药；armA等16S rRNA甲基化酶导致几乎所有氨基糖苷类抗生素耐药； （3）药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因 组显示，其富含外排泵基因，
11、外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。,鲍曼不动杆菌耐药机制,产酶耐药基因 一内酰胺酶 金属一内酞胺酶 质粒型Ampc酶 氨基糖苷类修饰酶 氯霉素酰基转移酶 染色体编码基因突变而导致的耐药 DNA回旋酶编码基因突变 细菌主动外排系统过度表达而致耐药 细菌外膜通透性改变而致耐药,鲍曼不动杆菌耐药机制,耐消毒剂机制,携带QAE-1SulI基因的不动杆菌可以通过主动外排机制将消毒剂排出体外，从而对抗季胺类，双胍类，碱类消毒剂等耐药。 该基因同时介导对磺胺类抗菌药的耐药 浙江 周月清报道 该院90鲍曼不动产携带该基因 我院分离的鲍曼不动杆菌对SMZ耐药，由此，推测很可能携带此耐消毒剂基因
12、该基因可通过整合子介导在不同细菌传递,流行病学,不动杆菌广泛分布于外界环境中，主要在水体和土壤中，易在潮湿环境中生存，如浴盆、肥皂盒等处。该菌粘附力极强，易在各类医用材料上粘附，而可能成为贮菌源。此外，本菌还存在于健康人皮肤（25%）、咽部（7%），也存在于结膜、唾液、胃肠道及阴道分泌物中。,易感因素,实施大手术后 病情严重 机体抵抗力下降 免疫力缺损 大面积烧伤 应用免疫抑制剂 机械通气和介人治疗 长期使用广谱抗生素,科室分布以ICU最多，其次为呼吸内科患者。感染的病人多是老年患者、危重疾病及机体抵抗力弱的患者，以及使用各种侵入性操作和长期使用广谱抗生素治疗的患者。又因为该菌对湿热紫外线及化
13、学消毒剂有较强抵抗力，常规消毒只能抑制其生长而不能杀灭，而抵抗力弱或有创伤的患者可能被从医务人员的手或消毒不彻底的医疗器械所带有的细菌感染的机会较多。,感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗器械及工作人员的手是重要的传播媒介。易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中，肺炎发生率约为3%5%。,临床表现,一、肺部感染 就感染来源而言，既有外源性感染，又有内源性感染。口咽部菌
14、体的吸入，很可能是内源性感染的主要发病机制。常有发热、咳嗽、胸痛、气急及血性痰等表现。肺部可有细湿啰音。肺部影像常呈支气管肺炎的特点，亦可为大叶性或片状浸润阴影，偶有肺脓肿及渗出性胸膜炎表现。 二、伤口及皮肤感染 手术切口、烧伤及创伤的伤口，均易继发不动杆菌皮肤感染，或与其他细菌一起造成混合感染。临床特点与其他细菌所致感染并无明显不同。多无发热。偶可表现为蜂窝织炎。,三、泌尿生殖系统感染 不动杆菌可引起肾盂肾炎、膀胱炎、尿道炎、阴道炎等，亦可呈无症状菌尿症，但临床上无法与其他细菌所致感染区别，其诱因多为留置导尿、膀胱造瘘等。 四、菌血症 菌血症为不动杆菌感染中最严重的临床类型，病死率达30%以
15、上。多为继发于其他部位感染或静脉导管术后，少数原发于输液、包括输注抗生素、皮质类固醇、抗肿瘤药物等之后。有发热、全身中毒症状、皮肤瘀点或瘀斑以及肝脾肿大等，重者有感染性休克。少数可与其他细菌形成复数菌菌血症。,五、脑膜炎 脑膜炎多发于颅脑手术后。有发热、头痛、呕吐、颈强直、凯尔尼格征阳性等化脓性脑膜炎表现。实验室:白细胞总数正常或增多，中性粒细胞数增加.经防污染采样技术获得的痰标本，诊断价值较大。痰涂片发现革兰阴性球杆菌可成为诊断的重要线索。,治疗,鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。MDR
16、-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。,在院内感染中，不动杆菌属的感染占有较高的比例，对万古霉素等存在固有耐药，对青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、氯霉素、四环素、第一及第二代头孢菌素也保持着较高的耐药率。,通常情况下，对鲍曼不动杆菌有较强作用的药物主要有: 第三和第四代头孢菌素（主要是头孢他啶、头孢吡肟等）、 碳青霉烯类、 -内酰胺类抗生素复合制剂（头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦等）、 氟喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星。 氨基糖苷类：阿米卡星。 四环素类：替加环素、米诺环素。 多粘菌素类：多粘菌素E、多粘菌素B。 舒巴坦。,因为近年来抗菌药物的滥用，鲍曼不动杆菌对以上药物的耐药率也在不断上升，氟喹诺酮类、氨基糖苷类等耐药率甚高，碳青霉烯类的耐药率也有上升。,国外研究发现多黏菌素E的敏感性最高，我国缺乏多黏菌素E大规模的耐药监测数据，有研究提示其耐药率最低，为 10.8% ，其次是头
