鲍曼不动杆菌(科室学习)课件

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1、鲍曼不动杆菌,重症医学科科室讨论学习用,Enterococcus faecium(屎肠球菌),Staphylococcus aureus(金黄色葡萄球菌),Klebsiella pneumoniae(肺炎克雷伯菌),Acinetobacter baumannii(鲍曼不动杆菌),Pseudomonas aeruginosa(铜绿假单胞菌),Enterobacter species(肠杆菌),在全球范围内，“ESKAPE”耐药已成为导致患者发病及死亡的重要原因，其中鲍曼不动杆菌感染的诊治也越来越受到临床医生的重视,鲍曼不动杆菌感染的治疗一直是临床上很大的难题，因为鲍曼不动杆菌极易对各种消毒剂和抗

2、菌药物产生耐药性，对重症患者、ICU病房的患者等威胁很大。 MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）、PDR-AB（泛耐药鲍曼不动杆菌）、CRAB（耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌）等的广泛传播更是成了医生和患者的噩梦。,2010年CHINET监测不动杆菌在临床标本中的分布（%）,现代医院感染最重要的问题是MDRO,多重耐药菌感染，导致： 病死率增加 医疗花费增加 医疗质量和患者安全问题 多重耐药菌感染的预防，有赖于： 感染控制 抗菌药物控制,不动杆菌是不发酵糖的 革兰阴性球杆菌 至少分为16个基因种： 鲍曼不动杆菌（A baumanii） 醋酸钙不动杆菌（A calcoacelicus） 溶血性不动杆菌

3、（A haemolyticus） 约翰逊不动杆菌（A johnonii） 洛菲不动杆菌（A lwoffii） 琼氏不动杆菌（A junii） 耐放射性不动杆菌（A radioresistens）,鲍曼不动杆菌、醋酸钙不动杆菌、未命名的基因种3、13TU表型十分接近，所以把它们统称为鲍曼复合醋酸钙不动杆菌。 临床标本中分离到的不动杆菌绝大数为鲍曼不动杆菌，其它菌种引起的感染比较少见。,8,强大的环境生存能力,不动杆菌为不发酵糖的革兰阴性 球杆菌、广泛分布于水、土壤、 医院环境和人体皮肤表面 20-30环境下生长良好， 抵抗力强，在干燥的物体表面 鲍曼不动杆菌可存活25天， 远远超过其他革兰阴性杆

4、菌,特点一：鲍曼不动杆菌是最常见的不动杆菌类型，易在医院环境存活,不动杆菌属为G-非发酵菌，至今已发现33种不同的不动杆菌属基因型 鲍曼不动杆菌为最常见的基因型，占90%以上，同时也是最常见的耐药基因型,鲍曼不动杆菌营养需求简单，能在不同温度和PH值条件下生存，且能抵抗各种消毒剂的作用，因此该细菌在医院环境中的存活时间较长，易出现感染的流行,不动杆菌属中90%以上为鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点二：鲍曼不动杆菌可通过多种途径传播,1.Garnacho-Montero

5、 J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,特点三：鲍曼不动杆菌可在人体各部位定植,呼吸道定植,皮肤定植,伤口定植,胃肠道定植,正常菌群在宿主细胞上定居、生长和繁殖的现象称为定植 鲍曼不动杆菌可在正常人体体表与外界相通的腔道如呼吸道、皮肤、胃肠道和伤口等部位定植,3. Nature Publishing Group. Nature reviews Microbiology.2007;5:939-951,感染源可以是病人自身（内源性感染），亦可以是不动杆菌感染者或带菌者，尤其是双手带菌的医务人员。 传播途径有接触传播和空气传播。在医院里，污染的医疗

6、器械及鲍曼不动杆菌工作人员的手是重要的传播媒介。 易感者为老年患者、早产儿和新生儿，手术创伤、严重烧伤、气管切开或插管、使用人工呼吸机、行静脉导管和腹膜透析者，广谱抗菌药物或免疫抑制剂应用者等。在使用呼吸机者中，肺炎发生率约为3%5%。,鲍曼不动杆菌感染危险因素,长时间住院 入住监护室 接受机械通气 侵入性操作 抗菌药物暴露 严重基础疾病,Munoz-Price LS, Robert AW. Acinetobacter Infection. N Engl J Med. 2008, 358:1271-81,MDR、XDR、PDRAB进行定义？,MDR：多重耐药 是指对下列五类抗菌药物中至少三类抗

7、菌药物耐药的菌株，包括：抗假单胞菌头孢菌素、抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素、含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦）、氟喹诺酮类抗菌药物、氨基糖苷类抗生素。 XDR：广泛耐药 是指仅对12种对其感染治疗有效的抗菌药物（主要是替加环素和/或多粘菌素）敏感的菌株。 PDR：全耐药 指对目前所能获得的潜在有抗不动杆菌活性的抗菌药物（包括多粘菌素、替加环素）均耐药的菌株 。,包括药物 当时所能得到的药物 当地能提供的药物 有潜在抗菌活性的药物,Matthew E. Falagas, et al. CID 2008:46(1): 1121-1122,具抗假单

8、胞菌和不动杆菌512类药物,抗假单胞菌头孢菌素 抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素 含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂（包括哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦） 氟喹诺酮类抗菌药物 氨基糖苷类抗生素 四环素 替加环素 多黏菌素,不动杆菌混合感染发生率高,鲍曼不动杆菌混合感染发生率高达57%，常与葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肠杆菌等混合感染,对一项回顾性调查研究75例鲍曼不动杆菌感染外科患者的亚群分析,Dent et al. R Multidrug resistant Acinetobacter baumannii: a descriptive study in a city hospital

9、.BMC Infectious Diseases .2010;10:196,70%,57%,混合感染,N=75例,头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低为30.7% 米诺环素次之为31.2% 亚胺培南、美罗培南在内的抗菌药物的耐药率均在50%以上,耐药状况,2005-2010年CHINET细菌耐药监测提示：不动杆菌属对头孢哌酮/舒巴坦耐药率最低,1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295 2.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-9 3.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监

10、测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333,菌株(株) 22774 33945 36001 36216 43670 47850,4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-329 5.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-334 6.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表),耐药率(%),不动杆菌对常见抗菌药物的耐药率高,鲍曼不动杆菌对抗菌药物的耐药机制主要有： 1、产生抗菌药物灭活酶：内酰胺酶：最主要的是D组的OXA-23酶，部分菌株还携带

11、超广谱内酰胺酶（ESBLs）、头孢菌素酶（AmpC）和B类的金属内酰胺酶；氨基糖苷类修饰酶：由于各种修饰酶的底物不同，可导致一种和几种氨基糖苷类抗生素耐药； 2、药物作用靶位改变：拓扑异构酶gyrA、 parC基因突变导致的喹诺酮类药物耐药，armA等16S rRNA甲基化酶导致所有氨基糖苷类抗生素耐药； 3、药物到达作用靶位量的减少：包括外膜孔蛋白通透性的下降及外排泵的过度表达。鲍曼不动杆菌基因组显示13，其富含外排泵基因，外排泵高表达在鲍曼不动杆菌多重耐药中发挥重要作用。,鲍曼不动杆菌耐药机制复杂多样,鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶,Karageorgopoulos DE

12、 et al. Current control and treatment of multidrug-resistant Acinetobacter baumannii infections. Lancet Infect Dis. 2008;8(12):751-62,感染病原学诊断,鲍曼不动杆菌是条件致病菌 感染或定植，临床很难区分 规范标本送检 菌株特性及目前鉴定现状 药敏的建议,鲍曼不动杆菌在人体的定植率高于感染发生率,Dijkshoorn L等在Nature发表的一篇综述中指出： 鲍曼不动杆菌在人体定植比感染更为常见，在鲍曼不动杆菌易感人群也如此,3. Nature Publishing

13、 Group. natur e reviews.2007;5:939-951,院内获得鲍曼不动杆菌的临床影响,鲍曼不动常出现于伴严重的基础疾病患者，因此死亡率的上升与其说是不动杆菌感染，不如说病情严重 一些对照研究显示，鲍曼不动的感染并未增加死亡率 有一些队列研究显示，伴鲍曼不动感染的患者死亡率高于对照组 争议依旧 仅仅根据不动杆菌培养阳性而采取治疗措施是不正确的 不动杆菌培养阳性同时需要临床表现和影像学证据,3. Nature Publishing Group. natur e reviews.2007;5:939-951,感染治疗原则（1）,根据药敏试验结果 鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药

14、率达50或以上，经验选用抗菌药物困难，故应尽量根据药敏结果选用敏感药物 联合用药 特别是对于XDRAB或PDRAB感染常需联合用药 通常需用较大剂量,疗程常需较长 肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当调整 混合感染，结合临床兼顾其他细菌 混合感染比例高，常需结合临床覆盖其他感染菌,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 碳青霉烯类、舒巴坦及含舒巴坦的合剂,1.Garnacho-Montero J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,常用于治疗鲍曼不动杆菌感染的抗菌药物 利福平、多粘菌素E、替加环素,1.Garnacho-Montero

15、J et al. Curr Opin Infect Dis.2010;23:332339,抗菌药物治疗鲍曼不动杆菌感染的给药剂量,2. Fishbain J et al.Clinical Infectious Diseases 2010; 51(1):7984,感染治疗药物（2）,舒巴坦及含舒巴坦的合剂 头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦、舒巴坦 1）头孢哌酮/舒巴坦：常用剂量为3.0g（头孢哌酮2.0g舒巴坦1.0g）q8h或q6h，静脉滴注。对于严重感染者(如MDRAB、XDRAB、PDRAB)可根据药敏结果与米诺环素、阿米卡星等药物联合用药。 2）氨苄西林/舒巴坦：给药剂量为3.0g q

16、6h，静脉滴注。严重感染患者与其他抗菌药物联合。 3）舒巴坦：可与其他类别药物联合用于治疗XDRAB、PDRAB引起的感染。,头孢哌酮/舒巴坦 治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者疗效显著,百分比,头孢哌酮/舒巴坦治疗MDR鲍曼不动杆菌感染重症患者的 临床有效率可达70%,石岩：协和ICU数据， 未发表,对ICU的MDR鲍曼不动杆菌感染患者的前瞻、单中心研究,碳青霉烯类抗生素,亚胺培南、美罗培南、帕尼培南及比阿培南 可用于敏感菌所致的各类感染，或与其他药物联合治疗XDR或PDRAB感染 亚胺培南和美罗培南的剂量常需1.0g q8h或1.0g q6h，静脉滴注 中枢神经系统感染治疗时，美罗培南剂量可增至2.0 q8h,碳青霉烯类抗生素,对于敏感性下降的菌株（MIC 416mg/L），通过增加给药次数、加大给药剂量、延长碳青霉烯类抗生素的静脉滴注时间如每次静滴时间延长至23h，可使血药浓度高于MIC的时间（TMIC）延长 部分感染