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1、肾移植围手术期处理,309医院器官移植中心 CME,肾移植简史,1902 Ullmann 首次开创犬肾自体移植 1902 Decastello犬肾异体移植 1902-1912 Carrel 改进血管缝合方法 1936 Voronoy 首次开展人类同种肾移植 1954 Murray 同卵双生兄弟间肾移植成功 1960s 免疫抑制时代 组织配型开展 1980s 环孢素应用,慢性肾功能衰竭CRF,慢性肾功能衰竭是一个综合征，是由各种慢性肾脏疾病逐渐恶化，功能衰竭所致。临床表现为水、电解制及酸碱平衡失调，以及因毒素潴留体内引起一系列全身中毒症状。 分四期：代偿期 失代偿早期 失代偿晚期 尿毒症期,CR
2、F临床表现,1. 水电解质代谢紊乱 水肿 高钠 高钾 低钙 高磷 高镁等 2. 酸中毒 3. 毒物蓄积症状 消化道症状 高血压 尿毒症性心包炎、心肌病心功能不全 贫血 凝血障碍 神经系统症状 尿毒症脑病 运动系统 肾性骨病 皮肤 瘙痒、干燥 脱屑 性腺功能障碍 蛋白、糖及脂类代谢紊乱 内分泌 EPO减少 甲旁亢,CRF治疗,透析 血液透析 腹膜透析 肾脏移植 尸体供肾 活体供肾（亲属 非亲属）,肾移植前的透析准备,如果还有一部分残余肾功能，尿量多，身体内环境相对稳定，可以不做透析治疗。 但如果有严重并发症如心包积液、全身水潴留、水电解质平衡紊乱则必须透析。 控制血压，改善心功能，纠正贫血和低蛋
3、白血症，消除活动性感染,肾移植受者的选择,(1) 年龄范围不断扩大，一般健康状况要良好 (2) 肾病为不可逆的肾功能衰竭，病变处于静止期 (3) 全身一般情况好，能耐受肾脏移植手术 (4) 手术时无活动性感染及结核病 (5) 无活动性消化道溃疡、无活动性肝炎及肝硬化 (6) 无明显心血管并发症 (7) 无恶性肿瘤 (8) 无精神异常，能耐受免疫抑制剂治疗 (9) 膀胱和下尿路解剖及功能正常,肾移植面临的主要问题,供体缺乏 移植物功能延迟恢复 急性排斥反应 感染、药物毒性 慢性移植物失功,肾移植围手术期主要原则,预防为主 早发现 早处理 对因治疗 + 对症治疗 整体原则 平衡原则,肾移植围手术期
4、主要任务,制定合理的免疫抑制方案 维持出入量、水电酸碱平衡 维持心肺重要脏器稳定，防治严重并发症 警惕抗排斥药物严重并发症 营养支持治疗，促进移植物功能恢复 预防感染,肾移植围手术期处理,移植肾功能延迟恢复（DGF） 肾移植后高血压（PTHT）和心力衰竭 排斥反应 移植后糖尿病（PTDM） 肺部感染 CAN,一、移植肾功能延迟恢复（DGF）,定义 术后一周是否需要透析 术后第三天血清肌酐下降小于20%者 术后血肌酐水平在5天内尚不能恢复正 常或接近正常，但在等待及支持治疗（含透析）中能逐渐恢复者,DGF常见原因,ATN AR CSA Nephrotoxicity Ureter Occlusio
5、n,ATN病因,发生率：10-60% 主要因素：缺血再灌注（I/R）损伤 其他因素： 免疫损伤 药物毒性,ATN病因I/R损伤,热缺血时间过长 冷缺血时间过长 器官灌注不足或过度 肾单位过少 吻合时间过长,ATN病理和生理,小管上皮细胞肿胀和空泡化，近端小管刷状缘消失，胞浆颗粒样变性，核变形、碎裂，细胞破溃、溶解等。 坏死脱落的小管上皮细胞阻塞管腔，腔内压升高可达45mmHg，GFR降低，少尿无尿。 皮质肾单位对缺氧敏感，病理改变突出。,ATN诊断,临床表现，鉴别排斥反应 彩色多普勒检查，除外血管、输尿管并发症 CSA血浓度 移植肾活检,ATN鉴别诊断,ATN治疗原则,预防 年轻供体、合适灌注
6、、缩短冷热缺血时间、防止术中术后低血压、避免缩血管药物等 透析过渡，保持内环境稳定 减用或不用CNI，避免肾毒性 抗体治疗 舒莱/赛尼哌，OKT3/ATG 辅助治疗 丹参 川穹嗪 前列腺素E1 ATP,ATN并发症,心功能衰竭 肺部感染 排斥反应,ATN预后,早诊断 早处理 近期预后好，两周后恢复 多数认为对人/肾长期存活有影响,二、肾移植后高血压（PTHT） 和心力衰竭,PTHT是肾移植常见并发症，可发生在术后任何时候，与多种因素有关，影响长期存活 急性心力衰竭是肾移植围手术期死亡的首要原因,PTHT临床特点,多为轻中度高血压，极少有高血压危象 多有明确的原因，不同于原发性高血压 高血压发生
7、时间，治疗反应，对肾功能损害程度与PTHT原因密切相关,肾移植后高血压（PTHT）,PTHT常见原因 移植肾因素 术后肾功能恢复延迟 AR CR CSA肾毒性 原有肾脏病复发/新发肾疾病 移植肾外因素 移植肾动脉狭窄 激素等药物引起 原位肾,PTHT治疗,病因治疗 降压药物的合理和配伍使用 保护肾脏功能,高血压与急性排斥反应,移植后早期突然发作的高血压，应考虑排斥的可能性 病程短、血压高 一般降压药物效果欠佳 激素冲击有效,高血压与急性排斥反应,GFR下降 水钠潴留，容量负荷增加 RAS系统激活，肾脏血管收缩 某些炎症介质、细胞因子的释放影响血流动力学,PTHT治疗,常用降压药物分类 钙通道阻
8、滞剂（CCB） 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI） B-受体阻滞剂 利尿剂 血管紧张素受体拮抗剂（ARB） 其他如中枢性降压药、a-受体阻滞剂、血管扩张剂,PTHT治疗,降压药物的合理使用 适用 慎用 CCB CSA浓度低，CSA毒性 心衰 ACEI CR相关性，蛋白尿，PTE 肾功不全，高血钾 移植肾动脉狭窄 a-Blocker BPH，重度高血压 体位性低血压 b-Blocker 合并心衰 DM,PTHT治疗,降压药物的合理使用遵循几条原则 用药个体化，因人而异 单药开始阶梯式加药（严重者例外） 用药需定时定量 联合用药减轻毒副作用 平稳降压 谷/峰比值,急性心力衰竭,心衰时尿毒症常见并发
9、症,发生率70%以上 心衰是尿毒症死亡的首位原因 也是麻醉和围手术期间心血管发病率和病死 率增加的主要原因 心衰的围手术期处理以预防为主,早期干预可减少病死率,AHF病因,水钠潴留 贫血 肾性或移植后高血压 尿毒症性心肌病 尿毒症性心包炎 高/低钾血症和酸中毒 动脉粥样硬化,AHF治疗,预防 1、术前1天充分透析至干体重 2、出入量平衡，电解质酸碱平衡 3、纠正负氮平衡，补充胶体，纠正贫血 3、理想控制血压，及时处理AR 4、加强SaO2，CVP等监测，早期发现 5、出现DGF后，及早透析，必要时持续性动静 脉血液滤过（CAVH） 血管活性药物的合理应用,AHF预后,心衰可引起DGF 病死率取
10、决于： 心脏基础病变 处理时机 措施是否得当,三、排斥反应,急性排斥反应是影响移植肾长期存活的重要独立危险因素 可发生于术后任何时期，绝大多数发生于术后前三个月内 多数AR早期诊断，及时处理可以逆转,排斥反应的分类,最长用的分类是集发病机理、形态学改变和临床资料为一体的“经典”的分类法 超急性排斥反应 (HAR) 加速性排斥反应 (AAR) 急性排斥反应（AR） 小管间质（细胞）性血管性（体液性） 慢性排斥反应 (CR),排斥反应的分类,1991年美、法、加等国病理学家和外科大夫共同制定了国际标准化的BANFF分类，历经93、95年修改，目前使用BANNFF97标准 NIH-CCTT 分类 N
11、adasdy分类,排斥反应的BANFF分类,1、Normal 2 、Hyperacute / Accelerated Acute 3、Borderline Changes 4、Acute Rejection A, B，A， B ， 5、Chronic / Sclerosing Allograft Nephropahty 6、Other,排斥反应的BANFF分类,BANFF分类法中最具特征性的病变是“小管炎”和“动脉内膜炎” Tubulitis:炎症能够细胞通过小管基底膜侵入小管上皮细胞内 Endothelialitis:淋巴细胞或单核细胞或两种细胞侵入内皮细胞，指小动脉的内皮细胞性血管炎和内膜
12、性血管炎,急性排斥反应的NIH-CCTT分类,型 50%以上的肾皮质单个核细胞浸润,病变最严重的区域观察10个高倍视野时至少3个小管存在小管炎,并伴以下任意两种病变:水肿、活化的淋巴细胞，小管损伤 型 动脉或小动脉内皮细胞炎症，有/无型病变 型 动脉纤维素样坏死或透壁性炎症细胞浸润，有/无栓塞，肾实质坏死或出血 CCTT：the cooperative clinical trials in transplantation,排斥反应的临床病理联系,HAR 机制：体内有预先存在的抗HLA抗原的抗体 临床：术中典型表现，或术后24-48h突发血尿、无 尿，移植肾区剧痛，Cr升高，高热等，除外 外科因
13、素 病理：广泛中性粒细胞浸润，肾小球毛细血管和微 小动脉大量纤维蛋白及血小板沉积血栓形 成，肾皮质缺血坏死。,排斥反应的临床病理联系,AAR 机制：体内有预先存在的抗HLA抗原的抗体 临床：术后3-5天，高热、血尿、少尿、高血压， 移 植肾肿胀严重可破裂出血。 病理：与HAR类似，小血管炎症和纤维素样坏死。 治疗：甲强冲击 ATG/ALG/OKT3冲击 必要时切除移植肾,排斥反应的临床病理联系,AR 机制：有体液免疫参加的以细胞免疫为主的迟发型超敏反应 临床：局部表现 + 全身症状 术后整个过程 肾区肿大压痛 尿少，低热，血压升高 B超：肿大，回声变化，RI高流高阻 生化：Cr或Scr持续升高
14、，CD4/CD8比值增 大，血和尿IL-2和IL-2R升高,排斥反应的临床病理联系,病理: ACR: 淋巴细胞侵入小管产生”小管炎”，和间质淋巴 细胞、浆细胞和单核细胞浸润。 AVR: ”血管炎“ 早期血管非特异内皮细胞增生，肿胀、空泡化 继之中膜水肿，多形核白细胞和单核细胞浸 润，内皮细胞可破溃，纤维蛋白和血小板栓子 形成，严重的炎症可累及血管全层。,排斥反应的临床病理联系,鉴别诊断： ATN CSA毒性 治疗：甲强冲击 ATG / ALG / OKT3冲击 预后取决于： 病理分型（临床表现严重程度） 早期诊断，早期冲击,移植后糖尿病（PTDM）,定义 诊断标准 危险因素 个体化免疫抑制治疗
15、 胰岛素或口服降糖药物 病人教育和自我监测,肺部感染,肺部感染是肾移植术后最主要感染并发症，也是造成受者死亡的主要原因 多见于术后早期，术后个月内多见 混合感染多见，CMV感染和真菌性感染比例较高,预后也最差 合理使用免疫移植药物，避免免疫抑制过度，可减少感染发生率 早期症状轻，不典型，非特异，发病后进展快，程度重，疗效差,肺部感染,预防 合理使用免疫抑制药物 避免长期使用广谱抗生素 谨慎激素冲击 严密观察WBC变化 避免CMV阳性供体给CMV阴性受体 ATG冲击后更昔洛韦预防性治疗,肺部感染,治疗 全身支持及对症治疗 早期经验性抗细菌、真菌、病毒、衣（支）原体，注意药物间相互作用和对肾功影响
16、 病原学诊断需临床表现与实验室检查相结合，减少假阳性和假阴性率 调整免疫抑制方案，减少CSA用量，停用或减用抗代谢类药物 适时使用呼吸机 防治疗多器管功能衰竭,慢性移植肾肾病（CAN）,CR与CAN，CRAD 术后3个月后出现的由于各种免疫因素和非免疫因素引起的移植肾功能损害导致移植肾失功，是引起移植肾受者长期存活的主要因素，统称为chronic allograft nephropathy(CAN) 临床上以血肌酐进行性升高，高血压和蛋白尿为主要表现 除外复发性肾炎和de novo肾炎,CAN组织学改变,无特异性 肾小管萎缩，条索状间质纤维化，闭塞性动脉病变（OTA） 肾小球系膜基质及系膜细胞增生、基底膜增厚、肾小球 毛细血管丛阶段性硬化,引起CAN的免疫学因素,急性排斥反应 早期AR
