神经内科脑出血护理个案查房课件

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1、脑出血教学查房,神经内科,目的,掌握脑出血疾病的康复知识,脑出血疾病知识,护理诊断及措施,01,脑出血疾病知识,脑出血,脑出血指原发性外伤性脑实质内血，也称自发性脑出血，占急性脑血管得20%左右，约80%发生于大脑半球，以基底节为主，其余20%发生于脑干和小脑，多在情绪激动，劳动或者活动时发病，少数可在休息或睡眠中发生，寒冷季节多发。,脑出血的病因及诱因,病因：1、高血压并发细小动脉硬化 2、颅内动脉瘤 3、脑动脉畸形 4、其他,诱因：血压波动 脾气急躁或情绪紧张 不良嗜好 过分疲劳 换季。,脑出血发病机制,(1)微动脉瘤破裂 (2)脂肪玻璃样变或纤维坏死 (3)脑动脉粥样硬化 (4)脑动脉的

2、外膜和中层在结构上薄弱,脑出血临床表现,1.基底节区出血：占全部脑出血的70%（以桥核出血最多见）。因桥核丘脑出血常累及内囊，并以内囊损害为突出表现，又称内囊部出血，典型表现为口眼歪斜，偏瘫，半身感觉障碍 2.脑室出血：若出血量大，可引起迅速昏迷，四肢肌张力高，高烧40以上，多汗，消化道出血（吐咖啡色物，排柏油样便） 3.桥脑出血：一开始就呈深昏迷，桥脑为生命中枢所在，5ml以内的出血就引起严重后果。瞳孔极度缩小，如“针尖样”，高烧40以上，呼吸衰竭，继而呼吸停止，多在24小时内死亡。 4.小脑出血：以急剧的眩晕，剧烈头痛，伴频繁呕吐为首发症状，早期神志不清，不久即进入昏迷，小脑出血不出现半身

3、不遂。,各部位出血区别,02,病人病史介绍,案例（入院当日）,患者岳修凤，男性，83岁，农民，丰县人，因“急起言语不清，左侧肢体无力1天”于2017-05-10入院， 现病史:1天前，患者在活动中突然出现言语含糊不清，口角偏斜，左侧口角低，流口水，左侧肢体活动不能，烦躁不安。家人送至本院急诊室就诊，查头颅CT提示右侧丘脑出血5ml，经予以止血等治疗，患者病情尚稳定。为进一步诊治，收住院。病前患者无皮肤黏膜出血，未应用抗凝、溶栓等药物。由急诊带入导尿管一根，管道在位通畅。 既往史:无明确高血压、冠心病病史。无血液病病史，无肝炎、结核、麻疹病史，无手术、外伤史，无药物食物过敏史 入院查体 T:37

4、.3 P:78次/分 R:18次/分 BP:右160/100mmHg左160/100mmHg 专科检查：患者嗜睡，双侧瞳孔等大等圆约2.5mmm,对光反射灵敏，左鼻唇沟浅，左口角低，伸舌左偏，巴氏征阳性，左侧肌张力1级，肌力0级，饮水呛咳，格拉斯评分10分，深静脉评分16分，跌倒坠床评分8分，压疮评分10分，误吸评分5分，导管滑脱12分。,辅助检查,CT提示：右丘脑出血，老年脑，双肺多发囊状透亮影。 化验报告：白细胞：7.6910-9/L、中性细胞比例：85.41% 钾：3.04mmol/L,护理问题：1.有再出血的危险 2. 电解质紊乱-与禁食和脱水机应用有关 3. 生命体征的改变-与脑出血

5、有关 4.有导管滑脱的危险-与患者烦躁不安有关,入院当日,入院当天,护理措施:1、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化、保持呼吸道通畅，头偏向一侧、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量，绝对卧床休息，避免情绪激动、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物。 2、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时采集血标本，及时补充水和电解质、及时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。遵医嘱给予口服氯化钾10ml tid。 3、给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱

6、应用退热药物。 4.、床头悬挂警示牌、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注明标识、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解 并配合、班班床头交接，并做好记录，及时巡视,入院第三天 病情进展：患者神志清楚，左侧肌力为1级，格拉斯评分13分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验4级，深静脉评分16分，跌倒坠床5分，压疮评分13分，导管滑脱评分6分，误吸评分4分，T38C P:90次/分 R:20次/分 BP:140/100mmhg 护理问题：1.自理能力缺陷-与急性期绝对卧床有关 2. 有深静脉栓塞的危险-与长期卧床有关 3. 有压疮的风险-与长期卧

7、床有关 4.体温升高-与肺部感染有关 5.有便秘的危险-与长期卧床有关,护理措施：1、评估病人自理缺陷程度，协助洗漱、递送便器，每1-2小时翻身拍背一次 ，协助进餐，保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位。 2、抬高下肢20，鼓励患者自主运动，避免在下肢进行静脉穿刺，鼓励患者多饮水，使用弹力袜，抗血栓袜。 3、悬挂标志牌，气垫床全身减压，翻身拍背1-2h/次，保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑，增加营养。 4、 给予物理降温，嘱其多饮水、及时更换潮湿的衣物及床单、遵医嘱应用退热药物。 5.给予多饮水、食粗纤维蔬菜、嘱其家属给予腹部环形按摩 ，促进肠蠕动、必要时遵医嘱用药,病情进展：患者神志清楚，左侧

8、肌力为2级，格拉斯评分15分，自理能力重度依赖，洼田饮水试验3级， 护理问题：1.肢体障碍 2.语言功能障碍,入院第七天,格拉斯哥评分,0级 完全瘫痪,不能左任何运动 1级 可见肌肉轻微收缩,但不能移动 2级 肢体能在床上平行移动,但不能抬起床面 3级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面。 4级 肢体能做对抗外界阻力的运动 5级 肌力正常，运动自如。 案例,肌力分为6级,肌张力评定案例,在未服用降压药的情况下，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg可诊断为高血压，高血压分为3级： 1级高血压:收缩压140159mmHg 或 舒张压9099mmHg 2级高血压:收缩压 160179mmHg 或

9、 舒张压100109mmHg 3级高血压:收缩压 180mmHg 或舒张110mmHg 此病人为三级高血压 案例,高血压分级,高血压危险分级案例,1.低危组：男性年龄55岁，女性年龄65岁，高血压1级，无其他危险因素或仅有1-2各危险因素者属低危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险15%。 2.中危组：高血压2级或1-2级，同时有1-2个危险因素者属中危组，此时是否应给予药物治疗，开始药物前应进行多长时间的观察，需要缜密的判断。10年随访中发送心血管事件的危险约为15%-20%。 3.高危组：高血压水平属1级或2级，兼有3种或更多危险因素，兼患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血

10、压水平属3级，但无其他危险因素属高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为20%-30%。 4.极高危组：高血压3级同时有1种以上危险因素或兼有患糖尿病，代谢综合征或亚临床器官损害者，或高血压1-3级并有临床相关疾病（已有心血管疾病或肾脏疾病）者属极高危组。10年随访患者发生主要心血管事件的危险约为30%。应迅速开始最积极的治疗。,患者坐下，喝下30ml温开水（先让患者单次喝下2-3次茶匙，如无问题再让患者喝30ml水），观察所需时间和呛咳情况。（必要时在医生的指导下进行） 1级（优）：能顺利地1次将水咽下 2级（良）：分2次以上，能不呛咳地咽下 3级（中）：能一次咽下，但有呛咳 4级

11、（可）：分2次以上咽下，但有呛咳 5级（差）：频繁呛咳，不能全部咽下 时间：正常：5秒之内完成 可疑：超过5秒完成,洼田饮水实验（案例）,03,护理问题及诊断,P1.脑疝形成的危险-与脑出血有关,目标：病人的颅内压得到及时的控制 措施：1、向病人及家属解释脑疝形成的原因及临床表现 2、密切观察生命体征，尤其神志，瞳孔的变化 3、保持呼吸道通畅，头偏向一侧 4、注意观察有无呕吐物及呕吐物的性质，内容物量 5、绝对卧床休息，避免情绪激动 6、减少不必要搬动，防止头部剧烈晃动 7、遵医嘱应用止血、脱水降颅压药物 评价：,P2.生命体征改变:体温过高-与脑部吸收热肺部炎症有关,目标：患者体温控制在正常

12、范围内 措施：1、遵医嘱用药 2、给予物理降温，嘱其多饮水 3、及时更换潮湿的衣物及床单 4、遵医嘱应用退热药物 评价：患者体温得到控制，较前降低,P3.电解质紊乱-与应用脱水剂有关,目标：病人电解质在正常范围内，无尿少水肿不适表现 措施：1、正常记录24小时出入量，及时监测体液变化，及时补充水和电解质 2、及时采集血标本，测电解质 3、密切观察病情变化，及时监测血压、脉搏、呼吸。神志的变化。 4、给病人应用脱水利尿剂时，随时监测电解质，尤其是出现体液大量增加、 减少、或肾功能不全时。 评价：患者住院期间电解质紊乱得到控制，血钾恢复正常范围,P4.有皮肤完整性受损的危险-与肢体障碍 、 长期卧

13、床有关,目标：患者住院期间无压疮发生 措施：1、每2小时翻身拍背一次 2、气垫床减压 3、保持床单元干燥整洁，及时清理渣屑 4、增加营养 评估: 病人得到良好护理，无压疮发生,P5：有管道滑脱的危险-与患者烦躁不安有关,目标：各管道在位通畅 措施：1、床头悬挂警示牌 2、妥善固定各引流管，避免受压、扭曲，二次固定，注 明标识 3、患者躁动时，应有专人看护或应用约束带 4、告知患者或其家属管道滑脱的危险性，使其充分了解 并配合 5、班班床头交接，并做好记录，及时巡视 评价：患者住院期间无导管滑脱,P6.有坠床的危险-与意识障碍有关,目标：患者住院期间无跌倒坠床发生 措施：1、加用床档，加强巡视

14、2、固定床椅设施 3、将物品放置易取处 4、床头悬挂“防跌倒坠床”警示牌，严格交接 5、烦躁者给予约束带约束 6、健康宣教，留陪人 评价：患者住院期间无跌倒坠床发生,P7.营养失调：低于机体需要量-与吞咽困难、不能正常进食有关,目标：病人维持最佳的营养状况，摄入足够的能量 措施：1、饮食护理：给予半流质饮食，少食多餐 2、给予留置鼻饲管 3、必要时静脉输入高营养药物 评价：患者营养充足,P8.自理缺陷-与意识障碍、限制性卧床有关,目标：1、病人接受家属或护士给予的生活照顾 2、病人的生活需要得到满足 措施：1、评估病人自理缺陷程度 2、协助洗漱、递送便器 3、每1-2小时翻身拍背一次 4、协助

15、进餐 5、保持床单元平整干燥，肢体处于良肢位 评价:病人生活需要得到满足，部分自理,P9.有便秘的可能-与长期卧床、排便功能改变有关,目标：患者能每天排大便1次 措施：1、给予多饮水 2、食粗纤维蔬菜 3、嘱其家属给予腹部环形按摩 ，促进肠蠕动 4、必要时遵医嘱用药 评价：患者每天排大便1次，无便秘发生,P10.心理护理,措施：1、安慰和鼓励患者，解释家属提出的问题，消除不安情绪 2、向患者及家属讲解疾病及治疗配合要点，赢得信任 3、与家属做好沟通，共同配合，给予患者心理支持 4、疾病知识指导，向患者介绍脑出血先兆症状,P11.潜在并发症：上消化道出血-与脑出血有关,目标：预防上消化道出血，发

16、生出血时能及时发现 措施：1、监测病情：观察病人有无恶心、上腹部疼痛、饱胀、呕血 、黑便、尿 量少 症状 和体征，观察病人大便颜色、量和性状，进行大便隐血实验，观察病人有无面色 苍白、口唇发绀、皮肤湿冷、烦躁不安、血压下降等，发现异常及时报告处理 2、心理护理：安慰病人，消除紧张情绪，创造舒适环境 3、饮食护理：给予清淡易消化、无刺激、营养丰富的温凉流质食物 4、用药护理：遵医嘱用药,患者于2017-05-12早期康复介入,此时患者的病情：神志清楚，瞳孔等大等圆约2.5mm，对光反射灵敏，GCS评分13分，ADL评分：重度依赖 ，坐位平衡 一 级，立位平衡 级，病情平稳。 左上肢肌力1级，左下肢肌力1级。 洼田饮水试验4级，EAT-10吞咽筛查量表 30 分。 康复分期：软瘫期（是指发病13