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1、临床路径的制定、实施与质量控制,济宁医学院附属医院,班 博 2011.05,2019/4/22,2,主要内容,一、如何制定与实施临床路径 二、临床路径的文本开发 “医师版”临床路径文本 “护理版”临床路径文本 “患者版”临床路径文本 三、临床路径信息化、实施中的变异分析与质量控制 四、临床路径实施效果的评估与反馈,2019/4/22,3,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景 我国临床路径开展的现状及卫生部要求 我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系 服务质量与效益的关系,2019/4/22,4,临床路径概念,临床路径（Clinical Pathway or
2、Clinical Paths）是指“由医疗、护理和相关专业的人员针对某个诊断明确的疾病（或手术）制定的具有科学性（或合理性）和时间顺序性的患者照顾计划”。 临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动标准化，确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。,2019/4/22,5,按服务项目付费 按天数： 按人头预付 总额预算 按病种付费：又称按诊断分类定额预付制（DRGSPPS） 按预算条目,医院费用的支付方式,2019/4/22,6,临床路径的工作方法，和“护理程序”类似；临床路径的内容，和“护理计划”也很相似 早期的临床路径侧重于护理的干预和技术，这些常被认为是
3、住院服务的一般内容 当临床路径不再拘泥于只体现护理措施，而把重点放在多学科间合作和整体服务质量的控制时，路径的发展发生了根本性的转变并逐步完善起来,2019/4/22,7,在美国，临床路径的产生和发展经历了30年的时间，最近年中得到更广泛的普及 二十世纪九十年代以来，在英国、澳大利亚等发达国家的应用也逐渐增加,2019/4/22,8,台湾在1995年推行了健康保险制度， 按量计酬制的支付方式,转为总额预付制,开始实施临床路径管理 2010年1月1日开始实施DRGs,8,2019/4/22,9,台灣全民健保之實施與變革,全民健保開辦,Fee For Service,Case Payment,實施
4、牙醫總額制度,實施中醫總額制度,實施西醫基層總額制度,實施醫院總額制度,SARS,實施醫院總額自主管理,實施醫院個別總額制度,1995 3,1998 7,2000 7,2001 7,2002 7,2003 3,2003 7,2005 7,正式實施TW-DRGs支付方案,2010 1,建構門診醫療體系整合式照護模式,2009 12,完成第五次藥價調整,2006 7,成人預防保健項目由國建局支應,2007 7,教學費用全額由公務預算補助,2009 1,調整菸品健康福利捐,2009 6,全面使用健保IC卡,2019/4/22,10,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景 我国临床路径开展的
5、现状及卫生部要求 我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系 服务质量与效益的关系,2019/4/22,11,2009-2011年投入8500亿元 加强五项重点改革,2019/4/22,12,临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容之一,2019/4/22,13,试点工作目标 16个省（市），86家医院，112个病种 试点医院遴选原则： 东中西部，三级和二级医院，工作基础，有较高的积极性 16个公立医院改革国家重点联系城市 组织管理 卫生部和省级卫生行政部门 临床路径技术审核专家组 各试点医院及试点科室 实施步骤 启动、实施、中期评估、总结,临床路径工作部署情况 2010年管
6、理试点工作,2019/4/22,14,临床路径制定工作 制定下发了22个专业112个病种临床路径,2019/4/22,15,门诊病历,门诊检查,门诊治疗,复诊病历,门 诊,复诊,患者一般资料,手术,病史、体检,术前评估,药 物,入路径标准,选择治疗方案,出院标准,变异及原因分析,诊断,标准住院流程,临床路径表单,出院,临床路径的内容：住院流程表单,2019/4/22,16,卫生部：胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质 量控制指标,2019/4/22,17,2019/4/22,18,临床路径中期总结（2010.12厦门）,30个省（区、市） 1383家三级、二级医院 8292个临床科室 CP管理36
7、1051病例 变异53795例 变异率14.9% 退出34319例，退出率9.51%,2019/4/22,19,陈竺部长（2011.03）,县级医院是2011年医改的突破口 改革支付制度：按病种付费而不是按项目付费 规范诊疗程序：2010年200个CP、2011年300个 取消以药补医：100%政府办的医疗机构实行药品零差价,2019/4/22,20,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景 我国临床路径开展的现状及卫生部要求 我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系 服务质量与效益的关系,2019/4/22,21,济医附院,2009年10月 卫生部临床路径工作试点
8、首批医院之一 2010年3月 卫生部优质护理示范工程首批重点联系医院之一,2019/4/22,22,单病种付费、临床路径管理及“无陪护”整体护理 的实践历程,2004年-至今 实施了128种单病种限价付费及临床路径管理 2007年-至今 开展“无陪护”整体化护理病房的 2010年-至今 16个专业56个病种参加了卫生部临床路径试点 卫生部优质护理示范工程重点联系医院之一 复杂疾病临床路径管理、按病种付费、DRGs,2019/4/22,23,济宁医学院附属医院座落在济宁市中区繁华的古槐路上，始建于1951年, 1987年改为现称。,医院基本情况,2019/4/22,24,院长、书记均为1993年
9、任现职。 职工人数676人。 固定资产2047万元 专业设备总值1089万元 床位数480张 门诊人次306079人次 出院人次7571人次 病房手术2275人次 业务收入1477.7万元 医疗收入715.8万元，占48.5 药品收入761.9万元，占51.5 占地面积35.7亩 建筑面积17327平方米,济 医 附 院 沿 革,2019/4/22,25,1916张 147张 13万平方米 13.2亿元 2.9亿元 100万 7.2万人次 3.0万人次 在职职工2626人,开放床位： 一级监护病床： 医疗用房面积： 资产总额： 专业设备总值： 年门诊人次： 年出院病人： 年病房手术： 人员情况
10、：,医院工作指标,2019/4/22,26,综合ICU二区,2019/4/22,27,1999年我院成功完成山东省首例同种异体原位心脏移植手术,2019/4/22,28,2002年完成了鲁西南首例同种异体经典原位肝脏移植手术， 患者身体状况良好，现在正常工作。,2019/4/22,29,办院理念及坚持的原则,坚持人事制度和分配制度改革 按劳分配，只动增量，不动存量 实行年薪制、绩效制、老工资制等 (人事代理制度从2000年开始实行， 2001年开始实行评聘分开) 岗位实行双向选择及待岗、停岗制，限期调出等制度 不下达任何工作指标 药品收入不计入科室收入 医疗服务质量和管理效益是医院管理永恒主题
11、,2019/4/22,30,提高质量与效益措施,支付方式改革：单病种付费 建立标准化精细管理流程 临床路径 整体化护理,2019/4/22,31,我院实施单病种付费及临床路径管理背景,2019/4/22,32,1.单病种限价依据： 系单纯性疾病，无并发症，疗效确切 为常见病、多发病 承治科室技术过硬，服务优良 科主任、护士长具有较强的管理能力和协调能力,科学确定病种限价标准,2019/4/22,33,2.成本测算：采取两种测算办法（两个定价方式）： A.制定临床路径，按路径内容依照现在各项医疗服务价格累加 B.制定临床路径，全成本测算定价,科学确定病种限价标准,2019/4/22,34,续,成
12、本测算和病种定价,2019/4/22,35,1. 建立专门组织领导机构 2. 进行深入调研 3. 制定规范的治疗方案，建立临床路径 4. 全员思想发动 5. 慎重确定限价病种 6. 先行试点，由点到面 7. 监督实施，配套措施,单病种限价实施方案,2019/4/22,36,保障措施 1.提高认识(限价不等于降价，与质量与价格之间关系密切) 2.强化监管，提高执行力 3.加强监督，严查违章事件 4.严格考核，严肃处理,病种限价实施方案,2019/4/22,37,心脏外科4种单病种限价病例效益对比,单病种付费,之质量保证,临床路径管理,整体护理,2019/4/22,39,医院层面临床路径实施步骤,
13、1、准备阶段 院长召集各科室主任讨论推展的可行性 选择临床路径 (1)医院的特长； (2)医生的兴趣； (3)已经开展临床路径的医院的结果与经验； (4)付费者的承受能力； (5)病例分布和住院量、平均住院天数、各个病种的专业治疗量、各常规检查和功能检查等检查的工作量等； (6)整体护理的开展情况，系统化贯彻护理程序的情况，护理人员实施护理程序的能力以及对预期结果的理解等； (7)参与人员的素质，即专业水平和沟通协调能力等 推行临床路径的人员组成及其职责,2019/4/22,40,2、建立步骤 科室建立临床路径的实践小组并人员分工 计划收集资料的过程和方法 建立要推行的手术或疾病的临床路径,2
14、019/4/22,41,3、实施过程 制定标准住院流程 制定路径表格及内容（怎么设计最合适，要依据各医院、病房与病种的不同来讨论和设计。） 设定电脑套装检验单 各部门的教育宣传 试行临床路径 实施结果的评估与评价 修正与改良 追踪与评价,2019/4/22,42,一、临床路径的制定与实施,临床路径起源与国际背景 我国临床路径开展的现状及卫生部要求 我院临床路径实施的背景、过程及案例,临床路径与单病种付费关系 服务质量与效益的关系,金额,工作量,收入线,盈亏平衡点,亏损,盈利,固定成本（间接成本）,线性盈亏平衡分析图,效益管理点示意图,变动成本（直接成本，包括检查、药品、耗材等）,结余,成本线,
15、2019/4/22,44,医院管理终极目标：服务质量和效益,质量 效益 手段 目标,效益,气球,2019/4/22,45,主要内容,一、如何制定与实施临床路径 二、临床路径的文本开发 “医师版”临床路径文本 “护理版”临床路径文本 “患者版”临床路径文本 三、临床路径信息化、实施中的变异分析与质量控制 四、临床路径实施效果的评估与反馈,2019/4/22,46,临床路径文本开发步骤,步骤一 选择病种及科室 常见疾病或手术，占科室住院病人的30%以上 住院日长 住院医疗费用高 科主任、护士长有兴趣、综合能力强,2019/4/22,47,步骤二 确定科室个案管理员，以高年资主治医或副主任医师为好
16、个案管理员制定住院标准流程及临床路径表单,2019/4/22,48,个案管理员职责,起草临床路径的文本 培训、指导、实施路径管理 分析变异、退出的原因，提出解决或修正方法 负责信息登记及相关资料的整理,2019/4/22,49,步骤三 建立科室的临床路径 阶段 1: 建立科室临床路径管理小组 阶段 2: 开发临床路径 阶段 3: 施行临床路径 阶段 4: 结果分析及评价 阶段 5: 持续性改进,2019/4/22,50,实施流程,门诊医师初判病情,值班医师、护士接诊处置,下达入院医嘱、护理处置,信息备案,术前医嘱,术后医嘱,下达出院医嘱,信息备案,分析、总结,入院,准入标准,变异,变异,2019/4/22,51,卫生部：胆囊结石伴慢性胆囊炎临床路径及质 量控制指标 举例1、济医附院
