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1、第一章 肝脏,江苏省中西结合医院 功能科 隆仙琴,RHA,第一节 肝脏扫查方法和正常声像图 为保证清晰显示，患者于检查当日应禁早餐。当 日如同时检查胃肠钡餐透视，则应先行超声检查。若 腹内积便或积气较多，宜于前夜服用泻药以促使排出 粪便和消化道内积气，仍需空腹候检并禁吸烟。,肝实质 正常肝实质呈均匀中低水平的点状回声,低于膈肌,稍低于或大致相等于胰腺实质，而高于肾脏皮质的回声。在固定条件下，肥胖者肝实质回声水平可相对提升，同时远区出现衰减现象。必须注意，正常肝脏声像也有高或弱回声的部分。出现弱回声的区域有：右肋缘下扫查图有胆囊颈部后方；肝门区（出现率较低）；门静脉脐部以及壁回声较强的门静脉某段
2、的后方。相反，出现高回声可能误认为异常者有：肝圆韧带，在右肋缘下扫查图上门静脉脐部与胆囊之间，紧靠脐部；肝镰状韧带，在剑突下（上腹部）横断扫查图上。,门静脉 门静脉主干内径（1.170.13）cm（0.91.7cm）；流速值1525cm/s间。,门静脉高压中，门静脉内血流可在1支内呈倒向，但其他分支内仍为向肝性。双向血流可出现，尤易在门脉主干内发现。显著的门静脉高压症中有时不一定在RPV及LPV中出现血流异常，应寻找重开脐静脉、食管静脉、胰头周围静脉及脾周静脉中的侧支循环。脐静脉重开时，门静脉内向肝性血流则增加。,门静脉血栓形成较肝静脉血栓形成更属常见。它可在多种良性及恶性病变中出现。例如：肝
3、硬化、急性胆囊炎、急性胰腺炎、新近脾切除术后以及肝癌病例。此外如转移性肝肿瘤，偶可见于胰腺癌病例。急性血栓形成在二维声像图上可能仅为弱回声而不易确定，但CFI极易确诊。在海绵样变中，门静脉中血栓回声呈不同高低回声的多种成分，而在CFI中显示较多的门静脉周围侧支小血管包绕并进入血栓之内。此中常兼有肝动脉及门静脉两种血流成分。,肝静脉 肝左静脉较细，内径0.5cm左右；肝中静脉及肝右静脉内径均在1cm左右 。,肝脏可在一个小区内出现局限病灶，可为单个，亦可多个。局灶性肝病可发生于肝脏的任何部位，其尺寸差别甚大，可小至3mm，亦可大至100mm以上，甚至占据肝脏的一叶或数叶。,第二节 肝占位性病变,
4、一、原发性肝癌,原发性肝癌分原发性肝细胞性肝癌、原发性胆管细胞性肝癌和其他原发性癌肿。本节主要描叙原发性肝细胞性肝癌。原发性肝癌早期常无明显临床症状甚至毫无症状，有的在普查甲胎蛋白（AFP）升高后提出拟诊。但约33的小肝癌其甲胎蛋白不高，甚至结节大于5cm直径时亦在正常范围。,声像图表现 （1）肝癌结节声像图普遍表现： 1）包膜：多数癌结节具完整（侧壁失落属正常现象）或不完整的包膜。甚至在10cm以上的癌肿亦可具完整包膜。少数癌肿可无包膜。根据包膜情况，可分为圆形或椭圆形完整或大部包膜，包膜层甚薄，小于1mm；子结节型；在完整包膜的一处或23处有另加外突的小圆形结节，亦具包膜，与母结节的包膜相
5、连（图8-17）分叶状：呈45个或更多的孤形隆突，薄包膜组成其外缘（图8-18）包膜不清，肿瘤外周可与周围组织区分，但声像图上无法确认其包膜。有无包膜与结节大小间无明显关系。,2）内部回声：肝癌结节内部回声多而复杂。大致可分为：低回声型，分均匀低回声、低回声中心点状增强，或低回声中高回声镶嵌等（图8-19）高回声型，分均匀高回声型、高回声多结节组合型，与高回声内低结节型等（图8-20）混合型，包括高低结节混杂、结节中心液化、声晕征等（图 8-21）。,3）周围暗环：少数肝癌具周围窄暗环，为肿瘤结节推开其周围小血管而形成周围血管围绕征（图8-22） 4）后方回声：肝癌结节的后方回声常无明显变化，
6、亦有少数其后方轻度增强。但在后方的两侧（侧后）常具侧后声影，系由于纤维包膜所致（图8-23）,（2）肝癌声像图的五大特征： l）膨胀性生长：多数肝癌结节呈膨胀性生长，而少数呈浸润性生长。膨胀性生长使外形呈圆或椭圆形，并由于包膜限制可使周围的癌组织受压变性，产生声晕等图形。 2）多形性：肝癌声像图具高、低型或各种回声的混合。亦可在一叶或数叶肝脏内出现多种不同强度、不同形态特征的图形。 3）多变性：随着癌肿的生长发展，不仅在形态上增大，而且其内部回声特征亦可改变。例如，小型低回声结节或变为等回声结节，再长大变为高回声结节；相反，高回声结节亦可因坏死液化而出现中心暗区等变化。,4）迅速生长：原发性肝
7、癌生长迅速。在3cm以下的小肝癌结节，其直径倍增时间为89天左右。 5）常具肝硬化基础：原发性肝癌约80左右伴不同程度肝硬化。表现为肝实质的线状、网状回声增高，肝静脉变细、扭曲及肝外门静脉增宽，以及脾脏肿大。,（3）肝癌的扩散及转移： l）癌栓：原发性肝癌易发生癌栓。癌栓可出现在门静脉、肝静脉或肝管内。门静脉内癌栓可扩展至对侧肝叶的门脉分支，亦可延至门静脉主干管腔（图8-24）。门脉癌栓常可造成肝内癌部转移。肝静脉癌栓可扩展延伸至下腔静脉，甚至可至右房、右室（图8-25）， 进一步则产生肺转移。除肺转移外，上述其他部位的癌栓超声均可能作出显示。肝管内癌栓病人疼痛症状显著。如产生左、右肝管或肝总
8、管阻塞多伴黄疸。同样，肝管内癌栓B超可清晰显示（图8-26）。,2）肝内扩散及侵入邻近脏器：肝癌可通过门静脉及肝内淋巴管道而造成肝内转移。亦可侵入胆囊、胰腺、胃壁、十二指肠、结肠及右肾。上述侵入病灶B超可予显示。 3）转移：肝癌可向多处转移。除经下腔静脉转移至肺外，较常见为第一肝门旁与腹主动脉旁、后腹膜淋巴结转移。可经声像图检出。肝表面癌肿可脱入腹腔或盆腔形成癌结节，除显示腹水外，微小转移结节较难检出。,（4）小肝癌的声像图特征：肝癌结节的最大径线在3cm以下者，名小肝癌。小肝癌声像图特征归纳如下。 l）低回声结节：90左右小肝癌以本型为主要表现。具以下7种特点：圆形或椭圆形结节，外形四整；具
9、细薄包膜，包膜一般光滑，厚度在0.5mm左右，呈细弧嵌线状；侧壁回声失落，即两侧包膜不能显示；后方回声轻度增强，可在荧光屏上清晰辨认； 内部细小低回声，分布均匀，其中心部位常具花蕊样点状增强，往往为数至十数个小光点；6.侧后声影，常需侧动探头以获得最合适的显示。,2）高回声结节：10以下小肝癌可具此种表现。为圆形、椭圆形或略不规则的结节；无明显可辨认的包膜；周围无回声窄暗环，完全性或不完故围绕；内部回声分布不均，常具增粗光点；病理检验示在纤维化及脂肪变性的肝细胞恶变发展形成。 3）分隔型结节：1以下小肝癌中出现。包膜较厚，常在1mm以上；圆形或椭圆形；内部以弱回声为基础；具多条线状纤维隔，从包
10、膜向内伸入，将低回声结节分成数个大小不一的小区。此型在病理上相当于癌肿中结缔组织增生类型（图827）。 4）等回声结节：在少数小肝癌病例的某一阶段发生。回声强度及分布与周围肝组织几乎不能分清。等回声结节可为由低回声结节转变成高回声结节的中间阶段。,（5）弥漫性肝癌：常在一叶、数叶或全肝发生。其声像图表现为：肝脏明显肿大；具中度至重度肝硬化图形；于数叶或全肝分布不规则的粗亮斑点；易见门静脉或肝静脉内癌栓；常伴AFP极度升高（图828）。 （6）超声诊断肝癌的准确性：某院1987l990年136例占位病变中，经手术（113例）及肝动脉插管造影（23例）证实肝癌者99例。B超的敏感性、特异性、假阳性
11、、假阴性及确诊率分别为：88.33、77.27、27.73、11.67及85.37 %。而随着实践经验的积累，19811987年历年超声普查肝癌的诊断符合率分别为45.4、76.4、78.6、84.2、100、92.3及94.0。,（7）超声彩色血流： 1）多血管型肝癌：可显示结节周围血管围绕；外周血管进入结节内部；结节内血管丰富，分布如树支状；频诸多普勒测及动脉搏动型曲线，RI0.50，PI0.80（彩图8-29、8-30、8-31）。 2）少血管型肝癌：仅见结节周围血管围绕，如测到动脉型曲线，其RI及PI值与上相似；结节内部常无血流测及。此外，凡癌结节位置深度8cm者，常无彩色血流显示。
12、3）肝动脉-门静脉瘘：彩色血流呈亮色，或附蓝彩色相嵌；频谱多普勒于瘘口处测及60cm/s的高速血流（彩图8-32）。,4）超声造影显示：经周围静脉注入能经过肺滤的超声造影剂（如Levovist或AI-bunex等）可获得多血管型肝癌在二维图上的增强显示，亦可获得超声彩色血流成像系统中的彩色增强显示，可好以观察供应癌肿的细小动脉分支，更对诊断有助。超声造影同样可使频谱多普勒显示灵敏度增加1020分贝。,（8）少见的原发性肝恶性肿瘤： 原发性胆管细胞性肝癌：多发生于中、小肝管内。因胆管易被癌肿阻塞，致使远端小肝管明显扩张。声像图显示肝内局部区域的肝管内径增宽，外形常不规则。内部为实质性低回声，分布
13、均匀。少数可见其中心不规则的甚弱回声或暗区，系坏死或液化。胆管细胞性肝癌常在其周围具环状或不规则的液性暗区，均为阻塞远端小肝管中胆汁郁积（图8-33）。,1肝血管瘤 低回声血管瘤应与低回声型肝癌作鉴别。血管瘤具厚壁（2mm）、内部管道及血管穿透肿瘤等特征；高回声血管瘤应与高回声型肝癌作鉴别。血管瘤边缘清晰、突出，内部细小暗点、边缘裂开及血管进入等特征。 2肝腺瘤 内部回声稍见增高，常具1至数个圆形或方形的出血亮斑，0.51cm直径；少数可伴内部液性小暗区。 3肝脓肿 厚壁、内部坏死组织未全液化的脓肿应与肝癌中心坏死液化鉴别。前者常具周围炎症反应圈，液区内部混浊小点或条片状坏死组织可见。 4转移
14、性肝癌 有些转移性肝肿瘤与原发性肝癌极难鉴别。但有些声像图上具特殊表现可提示为转移性。例如：牛眼征多为乳癌或肺癌转移。,【鉴别诊断】,全身各组织器官的恶性肿瘤均可转移至肝脏。其中，胃肠道肿瘤多经门静脉转移至肝；其他脏器肿瘤多经体循环至肝，亦有经淋巴系统或直接侵入者。,二、转移性肝肿瘤,超 声 检 查 声像图特征 依原发灶不同，其在肝内转移灶的声像图可有相异的特征。 （1）乳癌：肝内出现单个或多个结节。呈牛眼征或声晕（图8-36） （2）胃癌：可具二种不同表现。或为边缘清晰的高回声结节；或为囊实性肿瘤，系具分泌功能的腺癌转移。 （3）胰腺癌：可为0.5cm以下的均匀弱回声小结节，无后壁回声增强；
15、亦可为囊实性肿瘤，腺癌分泌物积聚成液区。,3超声彩色血流成像 （1）国外报道仅在转移性结节周围呈现血管围绕；结节内部常无血流分布（图8-42）。 （2）国内报道可在结节周围及结节内均见血管分布，可找到动脉搏动性曲线。其RI及PI均与原发性肝癌相似，无统计学上差别。 4超声造影显示 经周围静脉注射能经过肺滤的超声造影剂或经肝动脉导管内注人造影剂后，可显示结节周围细薄亮环，如戒指状。多数文章报道结节内部无明显造影剂进人。,肝血管瘤一般无明显临床症状，小血管瘤亦不会使肝脏肿大；大型血管瘤则与肝癌不易鉴别。由于血管瘤的组成以大小血管为主，而血管管壁中纤维组织含量高，对超声产生较高回声。小血管瘤在临床上
16、甚难发现与确诊；肝脏CT可以检出，中大型血管瘤核素成像可见填充。超声则因对声阻抗差别敏感，极易检出，并可显示直径3cm以上的小型血管瘤。,三、肝 血 管 瘤,声像图表现 （1）肝血管瘤在声像图上一般表现： l）肝内出现边界十分清晰的占位病变（图8-43）。 2）外形可为圆形、椭圆形或不规则形。 3）常具边缘裂开征或血管进入、血管穿通征（图844）。,（2）小型（3cm）肝血管瘤的声像图 l）高回声型：多见。文献报道在25个手术证实的血管瘤分析中，0.33cm直径15个。其中高回声占93.33（14/15）。高回声型小血管瘤内部为均匀光亮区，间以芝麻点状大小的小暗区。2cm以上者常可显示边缘裂开征。周围血管环绕完整者甚少见，3cm左右结节部分可呈现不完整的窄环环绕。 2）低回声型：少见。文献报道在手术证实血管瘤中，B超术前示低回声型占6.67（1/15）。表现为周围甚厚的边缘（2mm），似浮雕状。内部为圆形、椭圆形、管状的较粗血
