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1、第七节 病毒性肝炎 viral hepatitis,【病因及发病机制】, HBsAg 有HBV感染 HBsAb 对HBV有一定的免疫力 HBeAg 具有传染性 HBeAb 对HBV可能有一定免疫力 HBcAb HBV在肝内持续复制, （+） （+） （+）, （+） （+） （+）, （+）,曾感染过HBV，但已得到恢复，并且对HBV有一定的免疫力；注射乙肝疫苗后，产生免疫力,肝炎病毒引起肝细胞损伤的机制, 病毒的直接致病作用：HCV和HDV 病毒抗原或经病毒修饰过的肝细胞膜抗原所诱导的免疫反应 细胞毒性淋巴细胞杀伤表达肝炎病毒抗原的肝细胞：HBV、HAV,轻微炎症 静止的淋巴细胞聚集在门管区
2、周围 中度活动性肝炎 活化的淋巴细胞溢出至门管区周围的肝实质 严重肝炎 淋巴细胞弥漫分布于整个肝实质,正常肝脏组织结构,基本病理变化,变质性炎 肝细胞变性、坏死 炎症细胞浸润 肝细胞再生 间质纤维组织增生,肝细胞变性和坏死,1.肝细胞变性 细胞水肿 胞质疏松化 气球样变（ballooning degeneration） 脂肪变性（丙肝） 嗜酸性变：细胞水分 胞浆嗜酸性增强、颗粒性消失 核染色较深,肝细胞气球样变,肝脂肪变性,肝细胞嗜酸性变,2.肝细胞坏死 嗜酸性坏死（acidophilic necrosis） 嗜酸性小体（ acidophilic body或Councilman body） 深
3、红色均一浓染的圆形小体（细胞凋亡）。 溶解性坏死（lytic necrosis） 由严重的细胞水肿发展而来。,嗜酸性坏死,根据坏死范围和分布不同,点状坏死（spotty necrosis ） 单个或数个肝细胞坏死。 急性普通型肝炎,碎片状坏死（piecemeal necrosis ） 肝小叶周边部界板肝细胞灶性坏死和崩解 慢性肝炎,桥接坏死（bridging necrosis） 中央静脉与汇管区之间，两个汇管区之间，或两个中央静脉之间出现的互相连接的坏死带 中、重度慢性肝炎,大块坏死（massive necrosis） 多数肝小叶内肝细胞已全部或大部分溶解坏死。 亚大块坏死（submassiv
4、e necrosis） 1/3-2/3残存肝细胞呈岛状分布于小叶周边或汇管区。,碎片状坏死,桥接坏死,【肝细胞变性和坏死之小结】,炎性细胞浸润 淋巴细胞、单核细胞 肝细胞再生 体积大，胞质略呈嗜碱性，核大深染，双核 完全再生，结节状再生 间质反应性增生和小胆管增生 Kuffer细胞增生和肥大 间叶细胞和成纤维细胞增生 小胆管增生,小胆管增生,临床病理类型,急性（普通型）肝炎 Acute (popular type) hepatitis,肉眼 肝脏轻度肿大，质软，切面边缘外翻。 镜下：全小叶的弥漫性病变 肝细胞变性广泛：细胞水肿（气球样变） 肝窦受压变窄，肝细胞内可见淤胆 肝细胞坏死轻微：点状坏
5、死、嗜酸性小体 轻度炎细胞浸润：淋巴细胞和巨噬细胞 黄疸型：坏死稍重，胆栓形成。,急性肝炎：气球样肝细胞杂乱排列，伴灶状坏死。,临床病理联系 肝脏体积变大，肝区疼痛：肝细胞肿大 SGPT、肝功能异常、黄疸：肝细胞变质 转归 多数治愈 乙型、丙型肝炎恢复较慢 、转为慢性,慢性（普通型）肝炎 Chronic (popular type) hepatitis,病程持续半年以上 分类：炎症、坏死、纤维化程度 轻度：点状坏死，偶见轻度碎片状坏死，炎症局限于汇管区，周围少量纤维组织增生，肝小叶结构完整。 中度：中度碎片状坏死和桥接坏死，肝小叶内有纤维间隔形成，但小叶结构大部分保存。 重度：重度碎片状坏死与
6、大范围的桥接坏死。坏死区内肝细胞不规则再生。纤维间隔分割肝小叶结构。,慢性肝炎（中度）：由于碎片状坏死和门管周炎细胞 浸润，门管区边缘不规则。,毛玻璃样肝细胞（ground glass hepatocytes ） HBsAg携带者、慢性肝炎患者 肝细胞浆内充满嗜酸性细颗粒状物质，胞浆不透明似毛玻璃样。 电镜：HBsAg颗粒呈球状或小管状积存在内质网池内。 免疫组化：HBsAg阳性反应。 大量HBcAg在肝细胞核内聚集，形成砂粒样细胞核（HBV复制活跃）。,毛玻璃样肝细胞内含颗粒样，淡伊红色胞质包涵体。,免疫组化 HBsAg（+）,HCV感染引起的慢性肝炎 门管区密集的淋巴细胞浸润、淋巴滤泡形成
7、 大泡型的肝细胞脂肪变性及胆管损伤。,临床病理联系,长期乏力、厌食、低热、持续反复发作的黄疸、肝区不适； 转氨酶低度或中度增高，肝功能异常随病情反复而波动； 少数病例可伴有血管炎、关节炎和肾小球肾炎等。,转归,轻度：可恢复健康； 较重：经治疗症状缓解； 部分病例可发展为肝硬化 HCV感染比HBV感染更容易发展为肝硬化，且两者都与肝细胞肝癌的发生密切相关。,重型肝炎Severe hepatitis 1.急性重型肝炎 Acute severe hepatiti 暴发型肝炎 fulminant hepatitis,起病急，病程短，死亡率高 肉眼观 肝体积缩小，重量减轻，质软，被膜皱缩 ； 切面呈黄色
8、或红褐色，小叶结构消失呈泥状 -急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩,急性重症肝炎：肝两叶均萎陷，呈深黄色。,镜下 肝细胞弥漫大片坏死（中央向四周扩展） 肝窦明显扩张瘀血 小叶内及汇管区炎细胞浸润：淋巴细胞、巨噬细胞 残留肝细胞无明显再生。-“一片荒凉”,急性重症肝炎,临床病理联系 黄疸：胆红质大量入血（肝细胞性黄疸） 出血倾向：凝血因子合成障碍 肝性脑病：肝功能衰竭 肝肾综合症（hepatorenal syndrome） 转归 肝功能衰竭（肝昏迷） 消化道大出血、肾功能衰竭、DIC,2.亚急性重型肝炎Subacute severe hepatitis,起病稍慢，病程较长 肉眼观 肝体积缩小，被膜皱
9、缩不平，质地软硬不一，部分区域呈大小不一的结节状。 切面：黄色或黄绿色肝坏死的背景上散布肝细胞再生结节。 镜下 既有肝细胞大片坏死，又有肝细胞结节状再生。 网状纤维支架塌陷和胶原化(无细胞硬化) 炎细胞浸润，小胆管增生，结缔组织增生 结局：多数转变为坏死后性肝硬化,亚急性重症型肝炎,无症状携带者Carrier state,HBV、HCV或HDV感染后出现持续病毒血症超过6个月，临床无症状、转氨酶正常的个体。 我国：多由HBV感染引起 长期带毒者肝细胞肝癌的发生率要高于正常人群。,第八节 酒精性肝病（ alcoholic liver disease）,国内少见 脂肪肝酒精性肝炎酒精性肝硬化,发病
10、机制 NADH对NAD比值增高，抑制了肝细胞线粒体三羧酸循环，肝细胞对脂肪酸氧化能力降低，脂质在肝细胞内堆积形成脂肪肝。 自由基损伤细胞的膜系统； 乙醛具有很强脂质过氧化反应和毒性，可破坏肝细胞结构，并诱导发生免疫反应。 伴营养不良,脂肪肝 Fatty liver,肉眼 肝大而软，黄色 镜下 肝细胞脂肪变性（首先出现在小叶中央区） 伴不同程度的肝细胞水样变性 无明显的纤维化 转归 戒酒可使脂肪肝恢复正常； 继续酗酒，末梢肝静脉周围纤维组织增生并向邻近肝窦蔓延。,酒精性肝炎 Alcoholic hepatitis,肉眼 肝脏红色和黄绿色相间，可见结节。 镜下 肝细胞水样变性、气球样变和散在的肝细
11、胞坏死； 酒精透明小体 (alcoholic hyaline , AH) 形成或称为Mallory小体； 中性粒细胞浸润：变性的肝细胞周围； 纤维化：肝窦和小静脉周围。,酒精性肝炎：肝细胞水肿，内含Mallory小体，Mallory小体为丝条状、块状亮染的胞浆成分。可见少量中性粒细胞。,酒精性肝炎：肝细胞坏死，胶原沉积，脂肪变性,酒精性肝硬化（alcoholic cirrhosis）,小结节性肝硬化（Laennecs肝硬化，门脉性肝硬化）,中央静脉周围纤维化,纤维化向外扩展，最终发展为中央静脉与门管区、中央静脉与中央静脉、门管区与门管区之间的纤维带,肉眼：肝脏呈褐色，皱缩，表面可见均匀的细结节
12、。,第九节 肝硬化 （liver cirrhosis）,肝细胞变性、坏死,病因,1.病毒性肝炎 乙型肝炎病毒是我国肝硬化的主要原因 肝炎后肝硬化 2.慢性酒精中毒 3.代谢障碍 4.毒物和药物 5.胆汁淤积 ：胆汁性肝硬化 6.其他 ：血吸虫性肝硬化 、心源性肝硬化 7.原因不明 ：隐源性肝硬化,发病机制,肝细胞变性、坏死（早期最显著的病理变化） 肝进行性纤维化 肝细胞再生,正常肝脏 间质型胶原纤维（、型胶原） 门管区、中央v周围 网状纤维（型胶原） 窦周间隙（the space of disse) 肝硬化 、型胶原在小叶中沉积，形成纤维间隔,纤维间隔的形成 肝细胞和血窦间的物质交换障碍 肝内
13、血流动力学紊乱,肝窦闭塞，血管网； 胶原收缩，血管腔狭窄、闭塞； 血窦“毛细血管化”； 肝内血管异常吻合,各种生长因子作用于HSC和成纤维细胞合成胶原纤维 网状支架塌陷、胶原化（无细胞硬化),【胶原纤维的来源】,肝星状细胞,窦周间隙的肝星状细胞（HSC）活化 活跃的有丝分裂能力 转变为肌成纤维细胞表型 收缩功能 合成分泌I型和III型胶原为主的细胞外基质能力 （窦周间隙、肝小叶） 门管区成纤维细胞增生并分泌胶原纤维,网状支架塌陷，网状纤维胶原化,正常肝小叶结构被破坏，代之以纤维组织包绕的大小不等的肝细胞团块，称为假小叶（Pseudolobule）。 假小叶的形成是肝硬化最主要的形态学标志。,假
14、小叶,大结节性肝硬化,小结节性肝硬化,病理变化 门脉性肝硬化 Portal cirrhosis,肉眼观 早期：肝体积正常或稍增大，重量增加，质地正常或稍硬。 晚期 肝体积缩小，重量减轻，硬度增加。 表面和切面呈小结节，周围有灰白色纤维组织条索或间隔包绕。,门脉性肝硬化,镜下,正常肝小叶结构破坏，被大小比较一致的假小叶（pseudolobule)取代。 假小叶大小形态不一； 假小叶内中央静脉和门静脉偏位、缺失或数量增多； 肝细胞排列紊乱：变性、坏死，再生。 包绕假小叶的纤维间隔宽窄一致，有淋巴细胞和单核细胞浸润，小胆管增生。,门脉性肝硬化 假小叶内再生的肝细胞团排列紊乱 中央静脉偏位，出现两个以
15、上中央静脉或中央静脉缺如,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化（Azan-Mallory染色）,门脉性肝硬化,门脉性肝硬化（Masson染色）,坏死后性肝硬化（postnecrotic cirrhosis）,大结节型/大、小结节混合型 病因 1.病毒性肝炎 亚急性重型肝炎 慢性肝炎的反复发作过程中，肝细胞坏死严重 2.药物及化学物质中毒,病理变化,肉眼观 肝脏变小、变硬（左叶），变形明显； 结节大小悬殊； 切面纤维结缔组织间隔宽，且厚薄不均。 镜下 假小叶形态大小不一; 假小叶内的肝细胞有不同程度的变性、坏死； 纤维间隔较宽，炎细胞浸润及小胆管增生。,结局：肝功能障碍明显且出现较早 ；癌变率高,慢性活动
16、性肝炎伴硬化：肝细胞反复碎片状坏死导致伴间隔纤维化的结节形成和淋巴细胞浸润。,坏死后性肝硬化（Masson染色）,坏死后性肝硬化,坏死后性肝硬化,胆汁性肝硬化(biliary cirrhosis ),原发性胆汁性肝硬化：少见 与自身免疫反应有关 由肝内小胆管的慢性非化脓性胆管炎引起 继发性胆汁性肝硬化 长期肝外胆管阻塞和胆道上行性感染有关。,病理变化,肉眼观 肝脏缩小不明显，质中等硬度； 细小结节或无明显结节（不全分割型）； 颜色呈深绿色或绿褐色。,镜下,原发性胆汁性肝硬化 小叶间胆管上皮细胞水肿、坏死，周围淋巴细胞浸润， 小胆管破坏，结缔组织增生并伸入肝小叶内，假小叶呈不完全分割型。 继发性胆汁性肝硬化 肝细胞淤胆而变性坏死，网状或羽毛状坏死，假小叶周围结缔组织的分割包绕不完全。,肝脏体积增大，深绿色，无明显结节,肝内胆管扩张，胆汁淤积，门管区炎症细胞浸润及纤维化,原发性胆汁性肝硬化：门管区
