生命体征的评估与护理_6

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1、,第十二章 生命体征的评估与护理,（Assessment and Care of Vital Signs）,第一节,体温的评估与护理,临床上常用什么温度来代表体温？,直肠温度最接近人体内部温度,平均 范围 口温 37 （36.337.2） 腋温 36.5 (36.037.0) 肛温 37.5 (36.537.7),（一）体温的形成：三大营养物质在体内氧化 所释放的能量,糖、脂肪、蛋白质,化学能,ATP,转化,能量利用,肌肉收缩 神经兴奋 消化吸收 腺体分泌 合成生长 其它,50%,热能,维持体温,50%,二、体温的调节,（二）体温的调节,体温的相对恒定是什么结果？ 是机体产热量和散热量保持动态

2、平衡的结果。,调节体温的主要中枢在哪里？,下丘脑,温度感受器的分布和种类分别是？,分布：人体的皮肤、黏膜和内脏器官中 种类：1）温觉感受器 2）冷觉感受器,（二）体温的调节,（二）体温的调节,寒冷,皮肤冷觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,骨骼肌不自主战栗,甲状腺激素和肾上腺素增加,交感神经兴奋,（二）体温的调节,炎热,皮肤温觉感受器兴奋,下丘脑体温 调节中枢,刺激,传入神经,昼夜： 年龄：儿童 成人 老人 性别：女男，排卵期较低，与孕激素分泌有关 运动 其他：饮食、情绪、药物、环境温度,三、体温的生理变化,清晨26时最低，午后28时最高,(Elevated temperatu

3、re),病理性,发热,体温升高,剧烈运动 女性月经前期与妊娠期 应激,四、体温升高,发热:机体在致热源作用下，体温调节中枢的调定点上移而引起调节性体温升高。 原因： 感染性 非感染性：无菌性坏死组织的吸收、肿瘤、变态反应等,1、定义,2. 发热的程度 以口腔温度为例，发热可分为 低热 37.338 中等热 38.139 高热 39.141 超高热 41以上,3.发热过程及临床表现,散热产热 体温恢复正常 出汗、皮肤潮湿、 可有虚脱或 休克现象,产热=散热 皮肤潮红、灼热、 口唇干燥、呼吸 脉搏加快、头痛 头晕、全身不适,产热散热 骤升和渐升 畏寒、寒战、皮 肤苍白、干燥、 无汗,体温上升期,高

4、热持续期,退热期,及时更换衣被、保暖，密切观察病情,对因，物理或 药物降温,以保暖为主,4.常见热型（fever type） 各种体温曲线的形态称为热型,稽留热 驰张热 间歇热 不规则热,病例：女，35岁，以持续高热1周为主诉入院，体温在39400C，24小时内体温波动在10C以内, 脉搏108次/分，呼吸24次/分，意识清楚，面色潮红，口唇干燥，食欲不振，请说说你采取哪些护理措施？,5. 发热病人的护理,（1）观察病情 测量体温： 高热者：4h一次； 38.5（口温）以下时4次/d； 降至正常3d后，2次/d 伴随症状 发热的原因及影响因素 饮水饮食量，尿量等,5. 发热病人的护理,5. 发

5、热病人的护理,（2）降温处理 物理降温 局部和全身冷疗 药物降温 （3）补充营养和水分： 高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质 补充水分25003000ml/d,5. 发热病人的护理,（4）增进舒适、预防并发症 休息 口腔护理 皮肤护理 （5）加强心理护理,1、定义：体温低于正常范围。35以下。 2、原因： 散热过多： 产热减少： 体温调节中枢受损： 3、临床表现：体温不升，皮肤苍白冰冷，血压下降，脉搏细弱，心率慢，呼吸减慢，反应迟钝，意识障碍、甚至昏迷,五、体温过低（hypothermia）,5、护理措施 收集资料 ：一般情况，体温过低的原因 去除病因，给予保暖措施：环境温度24左

6、右为宜；新生儿置温箱中 密切观察病情：监测生命体征1次/h，直到体温回复至正常且稳定 心理护理,五、体温过低（hypothermia）,（一）体温计的种类 玻璃汞柱体温计： 口表、肛表、腋表 2. 电子体温计 3. 可弃式体温计,六、体温的测量,（二）测量体温的方法,1.操作前的准备 评估患者并解释 患者的准备 体位、情绪 运动、进食、冷热饮、冷热敷、洗澡、坐浴、灌肠等，应休 息30min后再测量 护士准备 用物准备,口腔测温法要点 部位：舌系带两侧的舌下热窝 时间：35min,腋下测温法要点 部位：腋窝深处 时间：10min,直肠测温法要点 部位：肛门内34cm ；时间：3min,2、操作步

7、骤,3、注意事项,检查、清点体温计，正确甩表；切忌放入热水。 口温测量禁忌症。注意：进食吸烟后隔30分钟测量。 腋温测量禁忌症。注意：擦干汗液，夹紧。 直肠测温禁忌症。注意：坐浴等待30min后测量。,3、注意事项,婴幼儿、重病人测温，守侯在旁。 避免影响体温的各种因素。 不慎咬碎体温计，及时处理 立即清除玻璃碎屑，以免损伤口腔粘膜。 口服蛋清或牛奶，以保护消化道粘膜并延缓汞的吸收 病情允许者，进食粗纤维食物，以加快汞的排出。,（三）体温计的消毒及检查,1.消毒 浸泡于消毒液内，5min后取出冲洗 离心机甩下水银（35以下） 放入另一消毒液容器内30min取出，冷开水冲洗 消毒纱布擦干，存放在

8、清洁盒内备用,（三）体温计的消毒及检查,2.检查 检查目的：保证测量的准确性 方法： 水银柱甩至35以下； 在40以下的水中测试3min后取出检视； 误差在0.2以上不能使用。,第二节,脉搏的评估与护理,脉搏是怎样形成的？ 评估脉搏应该评估哪些方面？ 下列病人的脉搏有什么特点？ 高热、甲亢、心房纤颤、大出血休克、 心包积液、,思考题,心脏收缩,一、正常脉搏及生理变化,（一）脉搏（pulse）的产生,心室射血,主动脉压力升高,管壁扩张,心脏舒张,动脉管壁弹性回缩,动脉管壁随着心脏的舒缩而出现周期性的起伏搏动形成动脉脉搏,一、正常脉搏及生理变化,脉率：每分钟脉搏搏动的次数，60100次/min；脉

9、率与呼吸的比例是4：1 脉律：脉搏的节律性，规则，间隔时间相等 脉搏的强弱：血流冲击血管壁的力量强度的大小，每搏强弱相同 动脉壁的情况：光滑、柔软，有一定的弹性,（二）正常脉搏的特征,影响 因素？,（一） 脉率异常,二、异常脉搏的评估及护理,速脉：成人：P 100次/min 见于高热、甲亢、心衰、休克、贫血等 缓 脉：成人：P 60次/min 见于颅内压增高，房室传导阻滞、药物,间歇脉: 在一系列正常规则的脉搏中，出现一次提前而较弱的脉搏，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩，常见于洋地黄中毒 脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率；其特点为心律完全不规则，心率快慢不一，心音强弱不等。常

10、见于心房纤维颤动,二、异常脉搏的评估与护理,（二）节律异常,洪脉：脉搏搏动强大有力，高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全 丝脉：脉搏搏动细弱无力，休克、全身衰竭 水冲脉：脉搏骤起骤落，急促而有力 交替脉：节律正常而强弱交替出现的脉搏，器质性心脏病 奇脉：当平静吸气时，脉搏明显减弱或消失，心包填塞,二、异常脉搏的评估与护理,（三）强度异常,早期硬化仅可触知动脉壁弹性消失，呈条索状；严重时动脉壁不仅硬，且有迂曲和呈结节状。,（四）动脉壁的异常,二、异常脉搏的评估与护理,（五）异常脉搏的护理要点,休息与活动 加强观察 准备急救物品和急救仪器 心理护理 健康教育,二、异常脉搏的评估与护理,三、脉搏的测量,（一

11、）部位,（二）测量步骤,核对、解释体位以示指、中指、无名指的指尖按于桡动脉计数记录,脉搏短绌者应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出“起”或“停”口令，计时min。,脉搏短绌测一分钟,（三）注意要点,诊脉前病人安静，体位舒适。 不可用拇指诊脉，因拇指小动脉搏动较强，易与病人脉搏混淆。 为偏瘫病人测脉，应选择健侧肢体。,第三节 血压的评估与护理,血压(blood pressure BP)是指血液在血管内流动时对血管壁的侧压力。一般指动脉血压。,一、正常血压及生理变化,（一）影响血压的因素,一、正常血压及生理变化,（二）正常血压值 正常成人安静状态下： 收缩压 90139m

12、mHg（12.018.6kPa） 舒张压 6089mmHg(8.012.0kPa) 脉压 3040mmHg(4.05.3kPa) （换算公式：1kPa=7.5mmHg 1mmHg=0.133kPa）,一、正常血压及生理变化,未服用抗高血压药的情况下， 成人收缩压 140mmHg 和（或）舒张压 90mmHg为高血压。,（一）高血压,二、异常血压的评估及护理,血压水平的分类,分 级 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg） 正常血压 120 80 正常高值 120139 8089 高血压 140 90 I级高血压（轻度） 140 159 90 99 2级高血压（中度） 160179 100109

13、3级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90,2004年中国高血压防治指南,（二）低血压,血压低于9060mmHg，有明显的血容量不足的临床表现：如脉搏细速、心悸、头晕等称为低血压。 原因：常见于休克、大出血等患者,二、异常血压的评估及护理,控制体重：体重下降5-10Kg，收缩压下降5-20mmHg 2. 合理膳食：限钠、低脂、高维生素、富含纤维、补充适量优质蛋白质、补充钾和钙 3. 戒烟限酒 4. 控制情绪 5. 坚持运动：快速步行 6. 加强监测：密切观察血压变化；合理用药,（三）高血压患者的护理,（二）测量血压的准备,评估病人情况及影响血压测量的因素 用物准备 病人

14、准备 环境准备 整洁、安静、光线充足,三、血压的测量,（三）测量方法,三、血压的测量,体位：所测部位的手臂位置(肱动脉)与心脏在同一水平上 坐位：平第四肋 卧位：平腋中线,（三）测量方法,三、血压的测量,步骤：选择体位-缠绕袖带（使袖带下缘距肘窝2-3厘米，松紧以能放入一指为宜）-加压注气-缓慢放气（每秒4mmHg）,判断测值（当听到第一声搏动音时为收缩压，当搏动声突然消失或减弱为舒张压）-整理归位-记录测值,二：腘动脉测量法 体位：卷裤；仰卧、俯卧、侧卧舒适 袖带缠于大腿下部，其下缘距腘窝35cm，听诊器置于腘动脉搏动最明显处 其余同肱动脉测量法,（三）测量方法,1. 血压计的准确性：定期检

15、查及校对血压计。 2. 测量的准确性和可比性，做到四定：定时间、定部位、定体位、定血压计 3. 正确选择测量肢体：偏瘫、一侧肢体外伤或手术的病人测血压应选择健侧肢体。 4. 血压异常或听不清时，应重复测量，必要时，双侧对照,（四）注意事项,三、血压的测量,（五）影响读数的因素,袖带过窄 偏高,袖带过宽 偏低,被测肢体位置过高 偏低,被测肢体位置过低 偏高,袖带过松 偏高,袖带过紧 偏低,运动、抽烟等后立即测量 偏高,三、血压的测量,第四节,呼吸的评估与护理,一、正常呼吸及生理变化,（一）呼吸过程,外呼吸 肺通气 肺换气 气体在血液中的运输 内呼吸,频率异常 深浅度异常 节律异常 声音异常 形态异常 呼吸困难,二、异常呼吸的评估及护理,（一）异常呼吸的评估,24次/分,10次/分,浅慢深快浅慢呼吸暂停,呼吸与呼吸暂停交替,频 率,深度,节 律,（一）异常呼吸的评估,蝉鸣样呼吸 鼾声呼吸