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1、休克的诊断、处理及 心肺复苏,路晶,低血压,低血压分为急性低血压和慢性低血压 急性低血压：血压由正常或较高水平突然明显下降，称为急性低血压。其主要表现就是晕厥和休克两大临床综合征。 慢性低血压指慢性血压低伴有症状者。包括体质性低血压和体位性低血压,晕厥,定义 晕厥是指：突然的短暂的意识丧失而晕倒，其原因是SBP下降至小于70mmHg，至脑血流中断8秒。 特点：一过性全脑低灌注 发作快 历时短 能完全自行恢复 短暂性意识丧失,晕厥,晕厥的原因： 1、神经反射性晕厥30% 血管迷走性：是指各类刺激由迷走神经反射，引发内脏血管突然扩张和心跳放缓，进而造成血压降低、脑部缺氧甚至短暂昏迷等。这类病虽然发
2、病迅速，但多数人都能完全治愈。 情境性：咳嗽/排尿/排便 颈动脉窦过敏性 2、心源性晕厥为10% 快速性心律失常 主动脉狭窄和肥厚性心肌病 急性心梗 病窦 长QT综合症 3、体位性低血压10% 4、脑血管病性2% 5、其他原因：如药物、酒精、低血糖、低氧、歇斯底里反应等,晕厥,临床特征提示病因： 突然疼痛后或污浊的情景、特殊声音、气味后 血管迷走神经性晕厥 排尿、咳嗽、吞咽或排便后即刻或期间 迷走反射性晕厥 快速起立即刻或不久 体位性低血压 长时间站立 血管迷走神经性晕厥 头部转动、颈动脉窦加压 颈动脉窦晕厥 （如肿瘤，刮面，衣领过紧） 体位改变（从坐位到躺平、弯曲、床上翻身） 心房黏液瘤、血
3、栓 劳累引起 AS, IHSS, PS, PH, PE,MS, CAD 伴眩晕、构音障碍、复视或其它运动感觉症状 TIA, 偏头痛等 上臂运动 锁骨下动脉窃血 发作后意识模糊 癫痫,晕厥,常见晕厥的处置： 1、查心电图并做II和V1导联的长节律图谱。 2、仰卧，双下肢抬高 3、吸氧 4、检查生命体征：血压、脉搏、心率心电监护 5、按摩内关穴，按压或针刺人中 6、生理盐水开通静脉通道 7、如迷走神经性晕厥用：阿托品0.51mg， IV 8、危及生命情况：准备心肺复苏及转院,休克,是一个常见的急性临床综合征 定义：指各种强烈致病因子作用于机体引起的急性循环功能衰竭综合征。 特点：是有效循环血容量不
4、足，微循环障碍，重要脏器灌流不足，细胞代谢功能障碍。,休克,按病因分类 失血性休克（hemorrhagic shock） 烧伤性休克（burn shock） 创伤性休克（traumatic shock） 感染性休克（infectious shock）或败血症性休克（septic shock ） 过敏性休克（anaphylactic shock） 心源性休克（cardiogenic shock） 神经源性休克（neurogenic shock） 梗阻性休克（obstructive shock） 内分泌性休克（endocrine shock）,休克,休克分期 1.缺血性缺氧期/代偿期 灌少于流，有
5、效循环血容量减少 2.淤血性缺氧期/可逆性失代偿期/休克期 灌大于流和血液淤滞 3.难治性休克期/不可逆休克期/微循环衰竭期 不灌不流,休克,休克的临床症状 1.休克的代偿期： 脸色苍白、四肢冰冷、出冷汗、脉搏细速、脉压减小、尿量减少、烦躁不安 2.休克的可逆性的失代偿期： 血压进行性下降、心脏搏动无力、神志淡漠甚至昏迷、少尿或无尿、脉搏细弱频速、静脉塌陷、皮肤紫绀花斑 3.难治性休克期： DIC、多脏器功能障碍甚至衰竭。,休克,一旦发现患者处于休克状态时，应立即采取下列措施： 1.置患者于平卧位，充分供氧，保持安静，保暖，如有疼痛而诊断已明确者，及时镇痛，强调就地抢救。如必须搬动，动作要轻，
6、并密切观察病情变化。 2.立即建立静脉输液途径，保证补液及给药。在输液前，取血标本配血，以及进行必要的生化检查、培养等。 3.查明休克的病因，针对病因治疗在510分钟之内收集病史，进行体格检查和必要的特殊检查如心电图等，尽快作出休克的病因诊断很重要 4.密切观察病情变化，建立必要的监测项目，以指导各项治疗措施及评价疗效。,休克,休克的观察指标 一般观察： 神志改变；皮肤苍白，湿冷；体温的变化；脉搏细弱而快速；呼吸的快慢和深浅以及呼吸困难；颈静脉及外周静脉萎陷尿量测定；留置导尿管情况。 血压监测 中心静脉压监测（CVP，0.13-1.2kPa）； 肺动脉楔压（PAWP，0.8-1.6kPa）。
7、电解质平衡,休克,休克的药物治疗： 扩容： 1. 最基本也是最首要的措施之一，必须及时、快速、足量地补充血容量。 2. 扩充血容量 一般采用两条静脉通道，一条通道保证扩容的需要，予以快速输液；另一路则保证各种药物按时输入 3.常用扩容液体，晶体液：0.9%生理盐水、乳酸林格氏液；胶体液：血浆、白蛋白、明胶、低分子右旋糖苷、羟乙基淀粉 4.推荐：首先1000ml晶体液活500ml的胶体液快速输注，再根据心室充盈压力和氧合情况指导其后的输液。 纠正酸碱平衡失调 5碳酸氢钠，视酸中毒程度和血气分析结果来确定。 应用血管活性药物 有间羟胺、去甲肾上腺素 、多巴胺、多巴酚酊胺、酚妥拉明 一般扩容后血压仍
8、低于60mmHg，可应用血管收缩药；扩容后血压能维持在 90mmHg以上时可适应用一些血管扩张药物。 积极处理原发疾病 过敏用肾上腺素，糖皮质激素；感染的用抗生素等等 有心衰时可应用一些强心药物，常用西地兰等。,心脏骤停与心肺复苏,心脏骤停,定义：心脏骤停是指心脏射血功能的突然中止。 导致心脏骤停的病生机制最常见的为：快速性心律失常（室颤和室速），其次为缓慢型心律失常或心室停顿，较少见的为无脉电活动。 10秒左右患者即可出现意识丧失。 是心脏猝死的直接原因。,心脏骤停,临床表现： 前驱期：在猝死前数天至数月，患者可出现胸痛、气促、疲乏、心悸等非特异症状。 终末事件期：指心血管状态发生急剧变化到
9、心脏骤停发生前一段时间，自瞬间至1小时不等，典型表现包括：严重胸痛、急性呼吸困难、突发心悸或晕厥等。心电活动以心率加快及室性异位搏动增加最为常见。 心脏停搏期：突然意识丧失，伴有局部或全身性抽搐，呼吸断续，随即呼吸停止，皮肤苍白或发绀，瞳孔散大，二便失禁。 生物学死亡期：4-6分钟发生不可逆脑损害，随后数分钟过渡到生物学死亡。,心脏骤停,识别心脏骤停 首先观察患者的反应，观察皮肤的颜色、有无呼吸运动，可以拍打或摇动患者，并大声问“你还好吗？”,心肺复苏(CPR)包括： 基础生命复苏（BLS） 高级生命支持（ACLS）,心脏骤停的处理-心肺复苏CPR,2010 美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指
10、南,急救指南成人生存链环节包括： 1. 立即识别心脏骤停并启动急救系统 2. 尽早进行心肺复苏，着重于胸外按压 3. 快速除颤 4. 有效的高级生命支持 5. 综合的心脏骤停后治疗,急救指南成人生存链环节包括：,非专业施救者成人心肺复苏,2010 急救指南,按压速率至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约” 100 次） 成人按压幅度至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。不再使用 5 厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较急救指南早期版本中指定的深度更深。 保证每次按压后胸部回弹 尽可能减少胸外按压的中断
11、 避免过度通气,医务人员基础生命支持,2010 急救指南中，针对医务人员的主要问题及更改如下： 由于心脏骤停患者可能会出现短时间的癫痫发作或濒死喘息，并导致可能的施救者无法分辨，调度员应经过专门培训以识别心脏骤停的表现，从而提高对心脏骤停的识别能力。 调度员应指示未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏。 医务人员在检查反应时，应该快速检查是否没有呼吸，或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到 AED（自动体表除颤器），或由其他人员寻找。医务人员检查脉搏的时间不应超过 10 秒，如果 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用 AE
12、D（如果有的话）。,医务人员基础生命支持,已从流程中去除“看、听和感觉”呼吸； 进一步强调进行高质量的心肺复苏； 包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气； 通常不建议在通气过程中采用环状软骨加压； 施救者应在进行人工呼吸之前开始胸外按压； 顺序是C-A-B 而不是 A-B-C。通过从 30 次按压而不是 2 次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间。,医务人员基础生命支持,按压速率从每分钟大约 100 次修改为每分钟至少 100 次。 按压幅度略有增加，从以前建议的大约 4 至 5 厘米增加到至少约 5 厘米。 继续强调需要缩短从最
13、后一次按压到给予电击之间的时间， 以及给予电击到电击后立即恢复按压之间的时间。 进一步强调通过团队形式给予心肺复苏。,成人、儿童和婴儿的关键基础生命支持步骤的总结,心肺复苏的基本动作,患者的复苏体位：仰卧于平躺坚实的平面上；头、颈、躯干保持一线；头不能高于心脏位置；双上肢置于躯干两侧。 胸外按压： 1.按压部位：胸骨下半部两乳头之间 2.按压方法：上升前倾，双肘关节伸直，双臂与患者躯干垂直，双肩在手正上方，以髋关节位支点用上半身的重量和腰肌的力量按压。,心肺复苏的基本动作,心肺复苏的基本动作,开放气道的方法：使舌根和会厌软骨远离咽后壁，解除上呼吸道梗阻。 1.推荐“仰头抬颏法”：一手置于患者的
14、前额，用手掌用力后压。另一只手食指和中指放在放在“颏骨体”上向上抬。 2.医务人员、怀疑有外伤用“推举下颌法”：以双肘为支撑点，双手置于患者头部两侧面部，拇指置于患者口交或下唇部，余指紧握下颌角，双手抬举，使下颌向前上移位。心肺复苏的基本动作,开放气道的方法：,仰头举颏法,推举下颌法,除颤（D）,除颤（D） 建议在发生有目击者心搏骤停概率相对较高的公共区域（例如，机场、赌场、体育场馆）推广 AED； 可以考虑为医院环境配备 AED 以便进行早期除颤（目标是在倒下后不到 3 分钟内给予电击），特别是在员工不具备节律识别技能或者不经常使用除颤器的区域。医院应监测从倒下到首次电击之间的间隔时间和复苏
15、后果。 儿童使用 AED 如果尝试使用 AED 为 1 至 8 岁儿童除颤，施救者应使用儿科型剂量衰减AED（如果有），则施救者应使用普通 AED。 对于婴儿（1 岁以下），建议使用手动除颤器。如果没有手动除颤器，需要儿科型剂量衰减 AED。如果二者都没有，可以使用普通 AED。,除颤（D）的几个问题：,先给予电击还是先进行心肺复苏 ：应从胸外按压开始心肺复苏，并尽快使用 AED。 1 次电击方案还是3 次电击程序 ：支持进行单次电击、之后立即进行心肺复苏而不是连续电击以尝试除颤的建议。 除颤波形和能量级别：双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止心室颤动的成功率相当或更高，如果没有双相波除颤器，可以使用单相波除颤器,除颤（D）的几个问题：,固定能量和增强能量：尚未确定。根据现有证据，如果首次双相波电击没有成功消除心室颤动，则后续电击至少应使用相当的能量级别，如果可行，可以考虑使用更高能量级别。 电极位置：前-侧电极位置是合适的默认电极片位置。可以根据个别患者的特征， 考虑使用任意三个替代电极片位置（前-后、前-左肩胛以及前- 右肩胛）。将 AED 电极片贴到患者裸露的胸部上任意四个电极片位置中的一个都可以进行除颤。：前-后以及前-侧位置通常是使用植入式起搏器和除颤器的患者可接
