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1、第七节 心脏瓣膜病 (valvular heart disease),教学目标,1.描述心瓣膜病的定义、临床表现和治疗要点。 2.能运用护理程序对心瓣膜病患者进行护理评估,提出常用的护理诊断、护理措施和保健指导内容 3.简述原发性高血压的病因和发病机制。 4.说出原发性高血压的定义和诊断标准。 5.描述原发性高血压的临床表现和治疗要点。 6.能运用护理程序对高血压病患者进行护理评估，提出常用的护理诊断、护理措施和保健指导内容。,一、概述,心脏瓣膜病的定义(valvular heart disease) 是由于炎症、退行性改变、粘液样变性、先天性畸形、缺血性坏死、创伤等原因引起单个或多个瓣膜结构
2、的功能或结构异常，导致瓣口狭窄和(或)关闭不全，继而引起血流动力学障碍、心功能损害的一组心脏疾病。,风湿性心脏瓣膜病(rheumatic valvular heart disease) 由风湿性炎症过程所致的瓣膜损害， 简称风心病 我国最常见的心脏病之一 40岁以下人群，女性多于男性 东北、华北地区高发 发病季节以寒冬、早春居多 寒冷和潮湿是风心病的重要诱发因素,二尖瓣病变最常见 主动脉瓣病变其次,一、二尖瓣狭窄 (mitral stenosis),病因： 1、风湿性心脏病 2、二尖瓣瓣环及环下区钙化 3、其他 ：结缔组织疾病、多发性骨髓瘤 病理 早期在瓣膜交界面发生水肿、渗出等炎症病变 纤维
3、素沉积，使瓣膜边缘互相粘连融合，逐渐 增厚，造成瓣口狭窄,病理 炎症并可侵及腱索和乳头肌 轻者 为瓣膜交界处粘连和(或)瓣膜本身增 厚，但瓣膜尚保留一定的弹性。 重者瓣膜极度增厚，腱索、乳头肌粘连缩 短，使瓣膜活动显著受限。“鱼口”状 常伴明显的关闭不全,病 理,病理生理 ：,二尖瓣狭窄,左心房压力升高 左房扩大、肥厚 肺血管阻力增高：肺部慢性淤血 右心室肥厚，右心衰竭,左房代偿期：轻度狭窄瓣口面积1.5-2.5cm2以下：左心房压升高，左心房代偿性扩大、肥厚以加强收缩； 左房失代偿期：中度狭窄瓣口面积1.0-1.5cm2，重度狭窄0.6- 1.0cm2，左心房压持续升高，导致肺循环淤血 右心
4、受累期：长期的肺循环压力增高，使右心室负荷过重，导致右心衰竭。,临床表现,1、症状 左心房代偿期：可无症状或仅有轻微症状 左房失代偿期：呼吸困难 、咳嗽 、咯血 右心受累期 ：体循环瘀血（肝脏肿大、腹 胀、少尿、水肿等） 2、体征 视：“二尖瓣面容” ，颈静脉怒张、 下肢浮肿 触：心尖部可触及舒张期震颤,2、体征,听：心尖部第一心音亢进和开瓣音 心尖部低调的隆隆样舒张中晚期杂音 肺动脉瓣区可闻及P2亢进伴分裂,3、并发症：,充血性心力衰竭:右心衰竭 心律失常:心房颤动最常见 栓塞：体循环栓塞，脑栓塞常见 亚急性感染性心内膜炎：较少见 肺部感染：诱发心力衰竭 急性肺水肿,X线检查 ：心脏呈梨形
5、心电图 ：二尖瓣P波、右心室肥厚 超声心动图检查,实验室及其他检查,二、二尖瓣关闭不全 (mitral incompetence),病理 瓣叶病变 瓣环扩大 腱索和乳头肌病变 左房扩大 病理生理 收缩期：血液从左心室返流回左心房 舒张期：左心室容量负荷增加 左室扩大 左房压升高：肺静脉淤血、肺动脉高压,心排血量降低：乏力、容易疲劳 肺循环淤血 ：呼吸困难 单纯二尖瓣关闭不全发生心力衰竭较迟，一旦发生，进展迅速,1、症状 轻度 ：可终身无症状 中到重度：左心功能下降（疲乏无力 ） 晚期：肺循环瘀血（呼吸困难 、咳嗽） 2、体征 视：心尖搏动向左下移位，心脏向左下扩大 听：心尖部第一心音减弱 全收
6、缩期粗糙的高调一贯型吹风样杂音， 向左腋下、左肩胛下区传导。,临床表现,3并发症 感染性心内膜炎：发生率高 体循环栓塞：较少见,X线检查 ：左心房、左心室扩大，肺动脉段 突出 心电图 ：左房增大及左室肥厚、劳损,实验室及其他检查,超声心动图检查：敏感性高，可显示形态特征，有助于明确病因。,实验室及其他检查,放射性核素心室造影： 半定量返流程度的“金标准”,三、主动脉瓣狭窄 (aortic stenosis),病理 主动脉瓣叶病变 大多合并关闭不全或二尖瓣病变 病理生理 当瓣膜面积小于10 cm2时，左室收缩压明显升高，跨瓣压差显著，左心室后负荷增大，左心室向心性肥厚，左心衰竭,病理生理 主动脉
7、瓣狭窄 心排血量不足 冠状动脉和脑动脉的血供不足 全身组织供血不足,1、症状 呼吸困难、心绞痛和晕厥为典型的三联征 呼吸困难 ：逐渐加重 心绞痛：主要由心肌缺血引起 晕厥：脑缺血引起 2、体征 视：心前区有抬举样搏动。 触：主动脉瓣第一听诊区可触及收缩期震颤,临床表现,2、体征 听：主动脉瓣第一听诊区粗糙而响亮的 喷射性收缩期吹风样杂音，向颈部、 胸骨左下缘和心尖区传导,X线检查 ：左心室扩大、升主动脉呈狭窄 后扩张 心电图 超声心动图检查 心导管检查,实验室及其他检查,四、主动脉瓣关闭不全 (aortic incompetence),病理 瓣膜纤维化、缩短、增厚、变形 病理生理 主动脉内血液
8、在舒张期返流人左心室： （1）左心室舒张末容量增加，左心室扩张、肥厚，最终发生左心衰竭 （2）外周动脉供血不足 ，脉压增大,1、症状 呼吸困难 ：逐渐加重 心绞痛：冠状动脉供血不足 晕厥：脑缺血引起 2、体征 视：心尖搏动左下移位，搏动弥散而有力 听：胸骨左缘第3、4肋间舒张期高调叹气样 杂音，向心尖部传导,临床表现,2、体征 听：心尖区听到舒张中晚期隆隆样杂音 (Austin-Flint杂音） 周围血管征阳性,3并发症 左心衰竭 亚急性感染性心内膜 室性心律失常 猝死,X线检查 ：靴型心：左心室明显增大， 主动脉结突出，升主动脉及主动脉弓增宽 心电图 超声心动图检查 ：最敏感的确定主动脉瓣返
9、流的方法 放射性核素心室造影 主动脉造影,实验室及其他检查,五、心脏瓣膜病病人 的治疗和护理,（一）治疗要点,1、内科治疗 (1)预防与治疗风湿活动 (2)并发症治疗 (3)抗凝治疗 (4)对症治疗,华法令、阿司匹林,并发症治疗,心力衰竭 感染性心内膜炎 ：敏感抗生素 心房颤动 ：控制心室率：毛花甙丙、 地高辛、钙通道阻滞剂或 受体阻滞剂,（一）治疗要点,2、外科治疗 (1)瓣膜闭式扩张术 (2)直视成形术 (3)人工瓣膜置换术 3介入治疗 ： 二尖瓣、主动脉瓣球囊扩张术,（二）常用护理诊断、措施及依据,1体温过高 与风湿活动或合并感染有关 2潜在并发症 心力衰竭 3潜在并发症 栓塞,评估栓塞
10、的危险因素 遵医嘱用药 休息与活动 栓塞的观察与处理,栓塞的表现,脑栓塞 肾栓塞 脾栓塞 肺栓塞 肠系膜动脉栓塞 肢体动脉栓塞,（三）保健指导,Essential Hypertension,高血压病,分为原发性高血压和继发性高血压 原发性高血压(primary hypertention) 是指病因未明的、以体循环动脉血压升高为主要表现的临床综合征 。 临床特点：体循环动脉血压持续升高，并伴有心、脑、肾及血管壁的结构与功能的进行性损害,在非药物状态下，收缩压140mmHg和(或) 舒张压90mmHg就可以诊断为高血压,流行病学,欧美国家要比亚非国家要高 工业化的国家比发展中国家高 我国高血压病患
11、者已达1.3亿 发病率高、致残率高、死亡率高、知晓率低、服药率低、控制率低 “三高、三低” 我国的高血压患病情况,地区分布：华北、东北及东部沿海地区患病率高于南方和西部内陆地区 性别、年龄：35岁以前，男性患病率高于女性；35岁以后女性高于男性 民族：拉萨的藏族人患病率最高 城乡差别：城市高于农村,其他： 脑力劳动者高于体力劳动者 有家族史者高于无家族史者 肥胖者高于不肥胖者 高盐饮食者高于低盐饮食者 嗜烟酒者高于不嗜烟酒者 精神紧张、而体力活动又较少的职业者更易患病,二、病因与发病机制,神经精神学说 遗传学说 肾素-血管紧张素系统(RAS) 钠与高血压 血管内皮功能异常 胰岛素抵抗 其他,三
12、、临床表现,1、一般表现,头晕 头痛 烦躁、心悸、失眠 注意力不集中，记忆力减退 肢体麻木 出血,高血压对血管壁的损害,三、临床表现,2、并发症,脑出血 、脑梗死 、TIA、 脑栓塞、高血压脑病,充血性心力衰竭 冠心病 猝死,三、临床表现,2、并发症,肾动脉硬化 蛋白尿、肾功能损害,视网膜出血和渗出 视神经乳头水肿,主动脉夹层瘤,脑血管意外：最常见 高血压性心脏病心力衰竭 肾功能衰竭：比较少见 主动脉夹层动脉瘤：最严重,三、临床表现,2、并发症,三、临床表现,3、临床类型 恶性高血压,发病较急骤，多见于中、青年 舒张压持续增高大于130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿 肾脏
13、损害突出 进展迅速 ，预后不佳,三、临床表现,3、临床类型 高血压危象,血压突然升高：收缩压220-240mmHg； 舒张压120-130mmHg以上 交感神经强烈兴奋 ：头痛、烦躁、 心率加快 急性肺水肿 急性肾功能衰竭 高血压脑病,周围血管阻 力增加,血压极度升高：舒张压超过130mmHg 意识改变 ：嗜睡、瞻妄，重者抽搐昏迷 .颅内高压：剧烈头痛、喷射性呕吐 脑疝 视网膜病变：视乳头水肿、视网膜渗出 及出血,3、临床类型 高血压脑病,急性脑血液 循环障碍,3、临床类型 老年人高血压,半数以上以收缩压升高为主 部分是由中年原发性高血压延续而来 心、脑、肾靶器官并发症较为常见 易造成血压波动
14、及体位性低血压,4、高血压分类和危险度分层 (1)高血压分类,4、高血压分类和危险度分层 (2)高血压危险度的分层,心血管疾病危险因素 靶器官损害及合并的临床疾病,吸烟、高脂血症、 糖尿病、年龄60岁 男性或绝经后女性 心血管疾病家族史,心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 周围动脉疾病 高血压视网膜病变,4、高血压分类和危险度分层 (2)高血压危险度的分层,低度危险组：高血压1级，不伴有上列危险 因素 中度危险组：高血压1级，伴12个危险因素 或高血压2级 高度危险组：高血压1-2级伴至少3个危险因素 极高危险组,四、实验室及其他检查,心电图 X线检查 眼底检查 I级：视网膜动脉变细，反光增强 级
15、：视网膜动脉狭窄，动静脉交叉压迫,眼底检查 ： 级：眼底出血或棉絮状渗出； 级：视神经乳头水肿 动态血压监测 实验室检查,四、实验室及其他检查,五、治疗要点,治疗目标：使血压降至正常范围；最大 程度地防止和减少心脑血管及肾脏并 发症，降低病死率和病残率,五、治疗要点,（一）非药物治疗,1、合理膳食 2、减轻体重,限制钠盐摄人：6g/d为宜 减少膳食脂肪，补充适量蛋白质 限制饮酒、少食辛辣,五、治疗要点,3、适当运动：每周35次，每次持续 20-60min 4、气功及其他生物行为疗法 5、其他,（一）非药物治疗,五、治疗要点,（二）降压药物治疗,利尿剂 ACEI 受体阻滞剂 钙拮抗剂 血管紧张素
16、II受体阻滞剂 1受体阻滞剂,ACEI 种类：卡托普利（开博通）、福辛普利（蒙诺）、培哚普利（雅施达）、苯那普利（洛汀新） 作用：直接抑制血管紧张素II的生成，保护肾脏和心脏的作用 CCB 种类：硝苯地平（心痛定）、硝苯地平控释片（拜新同）、氨氯地平（络活喜）、非洛地平（波依定）,CCB 特点：降压较为迅速，但血压波动比较大 受体阻滞剂 种类：美托洛尔（倍他乐克）、卡维地洛 （达利全） 作用：作用于血管和心脏上的受体，使血管 舒张，心输出量减少,（三）降压药物的选择和应用,1、用药选择 :凡能有效控制血压并适宜长期治疗的药物就是合理的选择 2、降压目标及应用方法 1)降压目标 一般 14090mmHg 60岁)，合并糖尿病或肾脏病变 13085mmHg,（三）降压药物的选择和应用,2)应用方法 需要终身治疗 从小剂量或一般剂量开始 23周后如血压未能满意控制可增加 剂量或换用其他类药 尽可能用长效制剂,（
