t2dm口服药降糖治疗

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1、2型糖尿病： 口服降糖药治疗,PP-HI-CN-0916,内容,口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览,内容,口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览,口服降糖药的优势,便于每日服用 慢性病患者依从性更高 非侵入性（不使用针头） 成本-效益,Fonte P et al. J Diabetes Sci Technol

2、2013;7:520-31,口服降糖药治疗的目标,血糖控制良好并减少并发症1 尽可能将血糖维持在接近正常水平可显著减少微血管并发症1 如诊断后立即开始治疗可能减少远期大血管疾病的发生1 HbA1c治疗目标a:： 7%（ADA/EASD1,2和IDF3） 6.5%（AACE/ACE4） 新诊断的糖尿病患者，如血糖快速复常可能达到持续“缓解” 1,3,ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 2015 Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9 http:/www.idf.org/sites/defau

3、lt/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47,a有低血糖风险或合并严重疾病的患者适于采用较宽松的血糖控制目标1-4,考虑选择口服治疗的重要因素1,2,有效性：HbA1c、空腹血糖和餐后血糖 不良反应：体重、低血糖、水肿、禁忌证 疗效的持久性/对疾病进展的作用 与2型糖尿病的病理生理相匹配 安全性、长期数据、药物暴露 其他获益：血脂、心血管特征、体重减轻 合并症，患者的个体需求 使用便利性 费用,Inzucchi SE et al. Diabetes Care

4、 2015;38:140-9 Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47,口服降糖药的作用机制：针对不同缺陷1,2,肝脏葡萄糖 生产增加,胰岛素 分泌减少,高血糖,肠促胰素 作用减弱,脂肪分解 增加,葡萄糖 重吸收增加,+,DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-95 Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9,胰岛细胞,胰高血糖素 分泌增加,葡萄糖摄取 减少,TZDs DPP-4i SUs,DPP-4i,二甲双胍 TZDs,SGLT-2i,二甲双胍 TZDs,TZDs,

5、DPP-4i,2型糖尿病患者的代谢缺陷1,2,肝脏葡萄糖 生产增加,胰岛素 分泌减少,高血糖,肠促胰素 作用减弱,脂肪分解 增加,葡萄糖 重吸收增加,+,DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773-95 Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9,胰岛细胞,胰高血糖素 分泌增加,葡萄糖摄取 减少,口服降糖药的主要分类,增加身体对胰岛素的敏感性和/或控制肝脏生产葡萄糖的药物（增敏剂） 刺激胰腺增加胰岛素分泌的药物（促泌剂） 增强肠促胰素作用的药物（肠促胰素增强剂） 阻止葡萄糖从肾小球滤液中完全重吸收回到血液的药物（重吸收抑

6、制剂） 减慢胃肠道吸收碳水化合物的药物（抑制肠道的-葡萄糖苷酶）a,双胍类（二甲双胍） 噻唑烷二酮类,磺脲类 氯茴苯酸类,DPP-4抑制剂,SGLT-2抑制剂,a在美国和欧洲很少使用 Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9,-葡萄糖苷酶抑制剂,口服降糖药,二甲双胍1,双胍类,TZD,吡格列酮1 罗格列酮1,增敏剂,阿卡波糖1 米格列醇1,-葡萄糖苷酶 抑制剂,抑制剂,a那格列奈严格说来不属于氯茴苯酸类3 b未在美国上市 C 未在中国大陆上市,西格列汀1 维格列汀1,b 沙格列汀1 利格列汀1 阿格列汀1,肠促胰素增强剂,DPP-4抑制剂,S

7、GLT-2 c 抑制剂,https:/www.nlm.nih.gov/medlineplus/medlinplus.html Diamicron MR Package Insert. Laval, Quebec: Servier Canada Inc, 2012 Starlix Package Insert. East Hanover, NJ: Novartis, 2013,格列美脲1 格列吡嗪1 格列苯脲1 格列齐特2,b,瑞格列奈1 那格列奈1,a,磺脲类,氯茴苯酸类,促泌剂,口服降糖药：固定剂量复方制剂,Blonde L et al. Endocr Pract 2014;20:1322-

8、32 Xigduo XR Package Insert. Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals, 2014 https:/ Invokamet Package Insert. Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, 2015 Glyxambi Package Insert. Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, 2015,吡格列酮/ 二甲双胍1,TZD + 二甲双胍IR,TZD + 二甲双胍XR,吡格列酮/ 二甲双胍1 罗格列酮/ 二

9、甲双胍1,TZD + 磺脲类,吡格列酮/ 格列美脲1 罗格列酮/ 格列美脲1,格列吡嗪/ 二甲双胍1 格列苯脲/ 二甲双胍1,瑞格列奈/ 二甲双胍1,磺脲类 + 二甲双胍IR,氯茴苯酸类 + 二甲双胍IR,阿格列汀/ 吡格列酮1,DPP-4抑制剂 + TZD,DPP-4抑制剂 + 二甲双胍IR,SGLT-2抑制剂* + 二甲双胍,沙格列汀/ 二甲双胍1 西格列汀/ 二甲双胍1,DPP-4抑制剂 + 二甲双胍XR,SGLT-2抑制剂* + DPP-4抑制剂,* SGLT-2抑制剂目前未在中国大陆上市,内容,口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素

10、促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览,早期和持续将血糖控制在正常水平 将低血糖发生率降至最低,减少糖尿病的长期并发症 减少糖尿病的急性并发症,=,使慢性病患者获得最好的生活质量,糖尿病治疗的最终目标,ADA, Standards of Medical Care in Diabetes, 2015,2015 AACE/ACE的T2DM治疗建议,把尽量减少低血糖和增重的风险放在首位 药物的选择应以个体化治疗为原则 患者（如年龄、合并症、糖尿病病程、治疗动机） 药物（如使用便利性、费用、安全性） 为使血糖控制达到最佳化，应选用作用机制互补的药物联

11、合治疗 应经使用多种指标（而不仅仅是HbA1c）经常评估治疗有效性（如每3个月一次），直至疗效达到稳定状态,Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47,2015 AACE/ACE指南：T2DM患者的血糖控制,a不良事件较少或有潜在获益 所有药物顺序是按用药等级进行建议的 Garber AJ et al. Endocr Pract 2015;21:438-47,2015 ADA/EASD：T2DM患者降糖治疗的一般建议,a药物排列顺序与用药建议顺序无关 Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9,20

12、15 IDF T2DM治疗路线图,http:/www.idf.org/sites/default/files/IDF-Guideline-for-Type-2-Diabetes.pdf,http:/ 2型糖尿病高血糖治疗路径,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促泌剂/噻唑烷二酮类/ DPP-4抑制剂,-糖苷酶抑制剂/胰岛素促分泌剂/噻唑烷二酮类/ DPP-4抑制剂/GLP-1受体激动剂,内容,口服降糖药的应用 治疗指南 口服降糖药的主要分类 胰岛素增敏剂（二甲双胍和TZD） 胰岛素促泌剂（SU和氯茴苯酸类） DPP-4抑制剂 SGLT-2抑制剂 -葡萄糖苷酶抑制剂 概览,胰岛素增敏剂：双胍类（1/2）,二

13、甲双胍1 主要作用机制是减少肝脏生产葡萄糖1 HbA1c降低1%2%2,3 给药方案：每日23次（IR）；每日12次（XR）3 获益： 低血糖很少见或无低血糖事件1,4 可能有体重减轻4 潜在CVD获益1,4 快速降低血糖3 价格低1,Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9 Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27 Glucophage Package Insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, 2009 Garber AJ et al. End

14、ocr Pract 2015;21:438-47,胰岛素增敏剂：双胍类（2/2）,缺陷 肾功能不全患者禁用（因为可导致罕见的乳酸酸中毒） 常见不良反应为胃肠道反应 腹泻、呕吐、恶心、腹痛 罕见不良反应：乳酸酸中毒 可能见于二甲双胍过量使用时 “过量使用”二甲双胍可能由肾功能衰竭引起 可通过血液pH值下降和血浆乳酸水平5 mmol/L、阴离子间隙和乳酸/丙酮酸比值升高诊断 患者应收治入院，接受血透治疗,Glucophage Package Insert. Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, 2009,主要作用发生于肝脏：肝脏葡萄糖生产减少降低内源性葡萄糖负荷

15、, 血糖浓度,小肠,脂肪,肝脏,骨骼肌, 肝脏葡萄糖生产, 胰岛素介导的葡萄糖代谢,二甲双胍, 乳酸, 脂肪酸, 糖异生 糖原生成 脂肪酸氧化, 胰岛素介导的葡萄糖摄取 糖原生成 脂肪酸氧化, 葡萄糖摄取和氧化 脂肪酸氧化, 葡萄糖 无氧代谢,作用机制：二甲双胍1,2,Campbell IW. Br J Diabetes Vasc Dis 2006;6:207-15 Kirpichnikov D et al. Ann Intern Med 2002;137:25-33,胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮类（1/2）,吡格列酮 给药方案：每日1次1,2 罗格列酮 给药方案：每日12次1,2 主要作用机制为

16、增加胰岛素敏感性1 获益： HbA1c降低0.5%1.4%3 持续控制血糖1 对血脂有有益效应1 吡格列酮可能降低CVD事件1 无低血糖1 价格低1,Inzucchi SE et al. Diabetes Care 2015;38:140-9 https:/www.nlm.nih.gov/medlineplus/medlineplus.html Ismail-Beigi F. N Engl J Med 2012;366:1319-27,缺陷： 最佳控制血糖作用可能需要数周至数月才能达到1 不良反应： 体重增加2 水肿/心衰的风险2 BMD降低，骨折增加2 罗格列酮治疗可能导MI增加（meta分析中）2,https:/www.