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1、实验九 骨伤手术内固定术,在线,实验目的,1、熟悉骨折内固定的常用器械、操作步骤和注意事项等相关知识。 2、掌握骨折的钢板内固定操作技术。,实验内容,选用猪腿骨骼模拟人体骨折，作骨折复位和钢板螺丝内固定,一、手术部位的皮肤准备,【目的】 确保手术部位的无菌。 【方法】,1、病室中的皮肤准备 （1）手术前三天开始局部清洗，手术前一天擦洗全身或进行淋浴，修剪指和趾甲，更换床单和衣服。如肢体用石膏固定，局部皮肤会粗糙，落屑较多，应多次清洗。如行足部手术者，在手术前需多次用温水浸泡足部，并且仔细擦洗，一定要注意清除皮肤皱纹内的积垢，必要时用乙醚等除去皮肤上的油脂。,（2）在手术前24小时内剃去手术区域
2、内的毛发。手术当日对局部再作一次清洗，拭干之后，用75%酒精涂擦皮肤，无菌巾包扎，送入手术室。 2、手术室中的皮肤准备 （1）病人送入手术室先在手术台上安放好体位，如上下肢手术应绑扎止血带，然后进行皮肤灭菌。,在线,（2）由巡回护士协助，对四肢手术须支托患肢，直到铺巾完毕。对上肢手术，可托在肘部或上臂，也可提起手指，先将手、前臂皮肤灭菌，然后由助手用无菌纱布垫托起前臂，再作手指灭菌。对于下肢手术，可用手托起足跟部，或用绷带将踝部悬在输液架上，作足、小腿、大腿皮肤灭菌，然后由助手支托小腿，将绷带剪断，再将踝部皮肤灭菌。由于骨伤科手术切口有时要临时向上、下延伸，有时要在术中作徒手牵引，在直视下手法
3、复位，术中肢体位置经常有所变动，因此皮肤准备的范围要比其他专科手术广泛，且应包括该肢的前后侧。具体准备范围如下。,1）、手（足）部手术：上界过肘（膝），下界包括手（足）。 2）、肘（膝）部手术：上界肩（髋），下界包括手（足）。 3）、前臂手术，上界平腋窝，下界包括全手。 4）、肩、臂部手术：上界的前方平甲状软骨，后方平乳突，下界平肋弓最低点，前、后均须超过躯干中线，下界达前臂远侧1/3处。 5）、小腿部手术：上界过膝关节，下界包括全足。,6）、髋、大腿部手术：上界平肋弓最低点，下界达小腿下1/3处，前、后均须超过躯干中线。 7）、颈椎手术：上界至头顶，下界平腋窝，两侧均至腋中线。 8）、胸椎手
4、术：根据部位的高低稍有不同，上界平乳突，下界平髂嵴，两侧均至腋中线。 9）、腰椎手术中：上界平腋窝，下界至臀下襞，两侧至腋中线。,3、皮肤灭菌法 （1）、先用纱布拭子浸透乙醚，擦去手术区的皮脂，并使皮肤干燥。 （2）、用纱布拭子充分浸透2.5%碘酊，擦遍手术区皮肤，等待1/21分钟后碘酊即自然干燥。避免碘酊流到远超过需要准备的皮肤范围，以免灼伤。 （3）、然后用纱布拭子充分浸透70%酒精，擦净皮肤上的碘酊。如灭菌区较大，须用23块碘酊、酒精纱布拭子灭菌。涂擦碘酊和酒精时须顺着同一方向前进，或由手术区向外围顺序涂擦，不可来回乱涂。,【注意事项】 1、面部或供皮区的皮肤灭菌不用碘酊。 2、会阴部手
5、术的皮肤准备，可先用肥皂擦洗几次，而后用无菌水冲洗擦干，随后用75%酒精涂擦即可。 3、如患者对1/1000新洁尔灭不过敏，对会阴部、供皮区皮肤可用1/1000新洁尔灭灭菌。,4、进行皮肤灭菌时，须注意自己的手不可与患者的皮肤或其他物品碰触。 5、准备好皮肤后，术者须将自己的双手浸泡在酒精盆内用纱布涂擦23分钟，以确保灭菌。,在线,二、螺丝钉内固定,【目的】 一般多与钢板同时应用，在下列情况可单独应用。 1、在骨骼突出部位发生骨折，如股骨、胫骨内外髁骨折，肱骨内、外髁骨折，尺骨鹰嘴骨折等。 2、长管状骨的斜形及螺形骨折，如股骨、胫骨、肱骨等。 3、长管骨骨折有骨折片时，在采用其他固定器材的同时
6、，也可用螺丝钉将骨片固定于骨折段上。,4、股骨颈骨折可以用加压螺丝钉进行内固定。此种螺丝钉较普通螺丝钉粗，仅螺丝钉头部有螺纹，螺纹宽且深无螺部分直径较细。钉的有纹和无纹部分须分别固定上、下骨折段内，才能起到互相加压作用。钉尾需有一宽的垫圈，以防钉尾陷于骨内。由于加压螺丝钉多用于松质骨，依靠螺纹将上下端扣紧。故所用钻头的直径只须相当于螺丝钉直径，不能过大，以防松动。,【方法】 1、备好足够数目的不同长短螺丝钉，以便在手术中根据情况选用。 2、以内踝骨折为例说明操作方法，按常规手术准备。 3、在内踝前方作弧形切口，切开皮肤及深筋膜，注意勿伤及大隐静脉及隐神经，向后翻开皮瓣，即可显露骨折部，消除骨折
7、断端血肿或筋膜碎片，以巾钳夹住骨折块使其复位。,4、在内踝下端三角韧带上作一纵形小切口，暴露内踝尖端，以手摇钻由内踝尖通向骨折线并向外上方钻一骨孔，拧入长度合适的螺丝钉。 【注意事项】 1、用螺丝钉内固定长管状骨的斜形骨折及螺形骨折时，螺丝钉的方向应与骨干相垂直，切勿与骨折线垂直。 2、用于松质骨处内固定时，须用松质骨螺丝钉。,三、接骨板内固定,【目的】 一般用于长骨骨干骨折，如股骨、胫骨、肱骨、尺桡骨骨折等，也有特制型接骨板以固定掌骨、指骨、跖骨骨折，有的与三翼钉联合应用制成鹅头钉固定转子间和转子下骨折，也有制成“L”形接骨板固定股骨髁上骨折。,【方法】 1、接骨板的种类 （1）普通接骨板：
8、其目的是将骨折固定，其长度应为骨折部位骨干直径45倍，用于股骨固定者须用68孔接骨板；胫骨骨折应用46孔接骨板；肱骨、尺桡骨多用4孔接骨板；除此之外还有2、3孔接骨板。,在线,（2）滑槽接骨板：是在较宽的接骨板上下段侧面各有滑槽，钢板固定后，其螺丝钉可在滑槽内移动，当肌肉收缩或下肢持重时，骨折端可互相靠拢，从而在骨折产生挤压，消除骨折间隙，促进骨折愈合。安放滑槽接骨板时，应注意靠近骨折断端的两枚螺丝钉要距离长孔边缘5毫米左右，而远离骨折线之长孔端产生持续挤压紧贴住长孔边缘，如此才能在骨折端产生持续挤压力量。但此接骨板不牢固，未被广泛推广应用。,（3）加压接骨板：加压接骨板较普通接骨板厚而宽，其
9、强度超过普通钢板，在钢板的一端洞壁上有一个可供加压器钩住的小孔，先用螺丝钉将骨板固定于一侧骨段上，再将加压器固定于另一骨折段上，钩住接骨板，拧紧加压器的螺丝，使骨折断端纵向挤压，然后将接骨板固定于骨折处，使骨折断端维持压缩力，以消除断端间坏死骨组织吸收后遗留的间隙。,（4）张力性加压接骨板：这种接骨板是利用特制螺丝钉帽下的斜面和接骨板钉孔的“错配”关系而设计的加压钢板，接骨板的孔有波浪形斜槽，拧上螺丝钉时，能使断端自动压缩，维护高压。置上接骨板时，先将中间两个孔用螺丝固定，之后依次向外固定，每上一枚螺丝钉，骨折端之间即增加一份压缩力，可消除断端间隙，原设计采用钴基合金或钛基合金制成，手术后可不
10、用外固定。但长期高压内固定，可发生局部骨萎缩，骨折愈合并不能加速，取出钢板后可能再发生骨折。,2、操作方法 （1）切口与显露：以骨折处为中心，在肢体的外侧沿肢体的纵横作一切口，长度应超过钢板，切开皮肤、皮下组织后，由肌间隙进入直达骨折端，避免切开肌肉，减少创伤。沿骨的长轴切开骨膜，以骨膜剥离器剥开骨膜，范围不宜过大，以放入钢板为度，清除血肿，暴露骨折端。 （2）骨折复位：先行牵引，再以骨撬进行复位，骨折断端勿夹入软组织，对位对线要准确，断端无间隙。如是粉碎骨折，应将骨块复于原位，不可将骨片游离。如有缺损可取髂骨植骨，促进骨折愈合。,（3）骨折内固定 1）、对四肢骨折，一般应将接骨板放在骨折段的
11、侧方，这样才能起到有力的固定作用。接骨板的中点要与骨折线对齐，不可偏向一方。接骨板应放在有肌肉覆盖的部位。胫骨应放在胫前肌覆盖的外侧面。钢板应与骨面紧密接触，不可留有空隙。有时为了某些特殊部位的要求，可将钢板弯成相应形状或用特制接骨板。 2）、接骨板安放妥当后，用三爪持骨器固定。而后手持骨钻，钻头对准接骨板孔正中，垂直于骨干徐徐钻孔，同时以盐水冲洗骨孔，冲洗骨屑又可,降低钻头温度。当钻头将要穿过对侧骨皮质时，其阻力较大，不可用力过大，以防钻头突然穿过对侧，伤及重要软组织，最后以骨撬保护。 3）、用固定式螺刀持住螺丝钉，对准接骨板孔中央，垂直旋入。螺丝钉不能过长或太短，过对侧骨皮质12个螺纹为宜
12、。 4）、冲洗伤口按层缝合。 5）、根据手术部位和需要选择相应的石膏或牵引等外固定。,【注意事项】 1、接骨板与螺丝钉要求同样材料制成，以免在体内发生“电解性炎症”或“化学性脓肿”，钢板表面要光滑，无气孔与裂痕。 2、螺丝钉与钻头要有一定的比例，一般螺丝钉要比钻头大半号，即螺丝钉直径4毫米，钻头则为3.5毫米。 3、螺丝钉最好一次拧入，不可反复，不可反复多次取出、拧入，以致孔眼变大，减弱固定力量。,在线,4、合并血管、神经损伤的患者，一般先行内固定，之后再处理神经、血管。如果主要血管损伤，且时间较长，必须尽快恢复血液循环时，可先吻合血管，后行骨折内固定。 5、对骨折不愈合行内固定时，应将骨折端
13、软组织及硬化骨切除，打通骨髓腔。以利骨髓腔血循环的重建和骨内膜生长骨痂，必要时行松质骨植骨。 6、对急性愈合者，术前应根据X线片测量好截骨部位及角度，术中根据所测量的截骨角度进行截骨，而后作钢板内固定。,四、不锈钢丝内固定术,【目的】 临床多用于髌骨骨折、尺骨鹰嘴骨折、髁间隆突骨折、短小骨的斜形骨折、长管骨粉碎骨折等，有较大的骨片分离而无其他固定方法者，均可采用不锈钢丝内固定。 【方法】,按正常手术操作，显露骨折断端，如髌骨骨折，可用克氏钢针在上下两骨块钻2个相对应孔道，注意孔道应在断面前后的中央，以不锈钢丝按褥式缝合的方式穿过4个孔道，用巾钳将两骨折块复位夹牢后，拉紧钢丝打结，剪去多余部分，
14、残端埋入软组织下面。如系粉碎性骨性，可行髌骨周边缝合，也可与克氏针联合使用，如张力带固定法。 【注意事项】 穿引不锈钢丝时必须顺直，防止扭转打结，以免穿行困难或断裂。,五、骨移植术,【目的】 身体某处骨骼或关节发生损伤或病变，经手术处理后，将采自健康骨骼的骨质放于该处，以促进愈合。这种方法可应用于治疗任何长管状骨骨干部位骨折不愈合或骨缺损。 【方法】,1、切开软组织显露骨折部位，将两骨折端及其四周之瘢痕组织切除。 2、再将两骨折端用骨凿或咬骨钳加以修整，除去缺乏血液供应的硬化骨组织，并用圆砸砸开两骨端已闭锁有髓腔，然后用骨刀在每一骨折端上，凿去一部分骨皮质，但不到达骨髓腔，使在两骨折端上形成一
15、可以连续的平面，其长度和宽度应与植骨块相符。,3、将植骨块跨越骨折处，放在骨折端已凿成之平面上，并使两者紧密接触，用螺钉将骨片固定在主骨上。为了加强固定作用，可用两块坚质骨块，放在主骨的两侧，然后再用螺钉固定。或骨片嵌入到长的骨槽中，再用螺钉将骨片固定。 4、缝合切口，用石膏固定。,在线,（二）滑动植骨法,【目的】 身体某处骨骼或关节发生损伤或病变，经手术处理后，将采自健康骨骼的骨质放于该处，以促进愈合。这种方法常用于骨缺损或骨折不愈合的病人。 【方法】,1、切开软组织显露骨折部位，用电锯或骨刀将长的一侧骨折段截下一较长的骨片，宽为周径的1/2，作为活动植骨的骨片。 2、再将另一折段的相应部位
16、截下一较短骨片，然后把长骨片经骨折端移到另一折段上去，再用螺钉进行固定。 3、缝合切口后，用石膏外固定。,（三）髓腔植骨法,【目的】 该法是将移植骨条通过骨折端插入骨髓腔中，利用它的内固定作用及其刺激成骨性能，促进骨折愈合。 【方法】 由于骨条在髓腔内易阻塞骨的营养血管，且在插入时技术多有困难，固定也不够充分，所以多用于掌、指骨骨折，较少用于长管骨，也可一侧用骨片而另一侧用钢板固定。为使爬行替代作用易于进行，促进骨端连接，还可在骨块四周加些松质骨碎片。按层缝合切口，用石膏固定。,（四）松质骨植骨法,【目的】 应用范围很广。可自髂骨取得丰富的松质骨片，常与骨折内固定术或坚质骨植骨并用，或用于填充骨囊肿、良性骨肿瘤以及骨结核病灶清除术后所遗的骨空腔内，或用于脊柱融合术。这种植骨的优点是，移植骨比较疏松，容易建立血液循环，成骨作用也较好，且由于其比较脆弱，可切成各种形状，填塞于需要植骨的部位。 【方法】,1、植骨时根据需要，做适当长度的切口。如为骨囊肿等良性病变，在彻底清除病灶后，将由髂骨取来的松质骨，切成多个适当大小的骨块、骨片或骨条，将其紧紧地填充于骨腔中，以利愈合。如
